1、鼠疫的诊断与治疗,2006.11,鼠疫是一种发病急、病程短、传染性强、病死率高的烈性传染病， 中华人民共和国传染病防治法把鼠疫列为甲类1号传染病，进行重点防治。,由于鼠疫自然源地的广泛存在和逐渐活跃，随时可能发生人间鼠疫。因此，必须作好应对鼠疫突发事件的各种准备，一旦发生人间鼠疫，能够早发现、早报告、早隔离、早治疗。 为了达到“四早” 要求，各级医疗卫生和疾控人员必须熟悉和掌握鼠疫防治的基本知识以及鼠疫临床诊断和治疗。,鼠疫的诊断与治疗,一、病原学 二、感染途径 三、病理改变 四、临床表现 五、诊断 六、鉴别诊断 七、鼠疫的治疗 八、出院标准,一、病原学,引起鼠疫的病原体是鼠疫菌，在细菌分类学
2、上属肠杆菌科，耶尔森氏菌属。典型的鼠疫菌为两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长1-2微米，宽0.5-0.7微米，有荚膜，无芽胞，无鞭毛，革兰氏染色阴性。,二、感染途径,1、媒介昆虫的叮咬 2、直接接触感染 3、呼吸道感染 4、胃肠道感染 5、眼结膜感染,1、跳蚤叮咬,人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤为世界性广布种，主要寄生于家栖鼠类，人被叮咬后多引起淋巴结感染肿大及全身病症，称为腺鼠疫。此外还有100多种蚤类具有传播鼠疫的作用，如方形黄鼠蚤蒙古亚种、二齿新蚤、长须山蚤、斧形盖蚤、人蚤、光亮额蚤、同型客蚤、缓慢细蚤、方叶栉眼蚤等。,2、直接接触,人类通过猎捕、剥皮
3、、宰杀及食肉等方式直接接触染疫动物时，也极易感染鼠疫。细菌可以通过手部伤口进入人体内，经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。这种直接接触感染甚至可以通过非常细小的伤口来完成，如手指的倒刺等。旱獭疫源地人间鼠疫多由直接接触染疫动物而感染，特别是猎捕、剥食旱獭，剥食病死绵羊等感染。我省绝大部分人间鼠疫病例都是由于猎捕和剥食旱獭引起的，因此，猎獭活动应视为重要的流行病学线索。,3、飞沫传播,腺鼠疫及其它型鼠疫由于治疗不当发展为继发性肺鼠疫时，呼吸道分泌物中会含有大量鼠疫菌，病人在呼吸、咳嗽时便排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，这种细菌悬浮物极易感染他人，造成人间肺鼠疫暴发。肺鼠疫有极强的传染性，
4、病情十分凶险，这就是为什么传染病防治法将鼠疫规定为甲类传染病的原因。 如果接触肺部感染鼠疫的动物，如感染鼠疫的狗等，也可直接感染肺鼠疫。,4、经消化道传播,主要是由于食用未经煮熟的染疫动物肉类引起。虽然有试验证明进入胃内的鼠疫菌可以被胃酸杀死，但几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌，这些病人表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状，如腹痛、腹泻、脓血便等。因此，经消化道传播的可能性也应引起重视。,5、眼结膜感染,用带有鼠疫菌的双手揉搓眼睛时，可发生眼鼠疫。鼠疫实验室工作人员在防护不当或操作不规范的情况下，除了可以通过其它途径感染鼠疫外，也可因菌液溅入眼内感染鼠疫。,三、病理改变,基本病
5、理改变为出血性坏死性炎症。,淋巴腺的病理改变以渗出、出血、坏死为特征，炎症波及腺周组织，并与周围组织愈着，形成大的肿块。淋巴结的皮、髓质正常分界遭到破坏，髓质淋巴细胞坏死，腺体及周围组织内有大量鼠疫菌。,肝、脾充血肿大，可见大小不等的坏死灶，内有鼠疫菌团块，肝细胞混浊肿胀、脂肪性变。心脏内外膜有点状出血，心肌有浊肿和脂肪性变。由于鼠疫菌毒素的作用，病人多因心衰而死亡，故心脏常停止于舒张期。由于鼠疫菌纤溶蛋白酶的作用，尸解时心血多不凝固。,肺脏的病理改变因病程长短而不同。短者仅为肺炎的初期改变，即充血及炎性细胞浸润，随着病程的进展，肺叶常常出现大小不等的实变区，肺脏广泛出血并伴有坏死灶，肺泡内、
6、支气管及血管内含有大量鼠疫菌，胸膜腔内有浆液血性渗出物。由于肺脏严重明显充血水肿，病解时肺脏表面常见肋骨压痕。,四、临床表现,1、临床分型 腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫 皮肤鼠疫 脑膜型鼠疫 肠鼠疫 眼鼠疫 鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫） 隐性鼠疫（轻型鼠疫）,2、潜伏期,一般16日，多为23日，腺鼠疫及皮肤鼠疫的潜伏期较长，约28日，通常为35日。原发性肺鼠疫和原发性败血型鼠疫潜伏期较短，约13日，接受预防接种者潜伏期较长。当机体抵抗力极低，细菌毒力特强或感染严重者，潜伏期可缩短至数小时。,3、各型鼠疫的共同表现,鼠疫作为一种烈性传染病，临床上以发病急剧、进展迅速、疼痛显著、病死率高为其特点。主要表现
7、为严重的中毒症状，而各种体征并不明显（症状与体症不一致）。,各型鼠疫的共同表现 突然发病，恶寒战栗，体温迅速升高至38以上，剧烈头痛，恶心呕吐，呼吸急促，心率增快。重症患者早期即出现表情淡漠、意识模糊，狂躁谵妄、步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状。患者颜面潮红或苍白，有时发绀，表情痛苦，惊恐不安，结膜充血，出现所谓“鼠疫颜貌”。血常规白细胞计数增高（1030x109/L）。,4、各型鼠疫特有的表现,腺鼠疫 淋巴腺炎常发生在起病同时或稍后，部位多在腹股沟和腋下，受染淋巴结呈卵圆形肿胀，大小在在110cm之间，局部皮肤隆起，张力增大或出现红斑。由于疼痛剧烈，迫使患者采取特殊体位以避免引起疼痛的
8、刺激。触痛十分明显，局部皮肤发热，皮下可触到一至数个坚硬而无滑动的肿块。,肺鼠疫 为最严重的一型，病死率高，流行病学意义最大。分原发性和继发性两种。原发性肺鼠疫发病急骤，来势凶猛，有报道与患者接触后可当天发病并于当天死亡，抗菌素治疗迟于发病后20小时以上时死亡几不能幸免。除具严重的鼠疫一般症状外，同时出现咳嗽、胸痛、痰中带血以及咳血等。早期即有精神抑郁、谵妄狂躁等神经系统中毒症状 。,继发性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的结果。患者在原有症状的基础上，病情突然加剧，出现连续性咳嗽，继而表现肺鼠疫的全部症状。病人心慌气短，呼吸困难，进一步发展则导致呼吸衰竭，颜面及四肢皮肤发绀甚至全身呈紫褐色，痰
9、中带有大量鼠疫菌。,败血型鼠疫,原发性败血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液内大量繁殖引起的全身性感染。细菌经血循环进入各器官组织形成多发性感染灶，并释放大量毒素，使患者很快进入重症中毒状态。 多数病人起病时即表现为感染性休克的症状，病死率高达100%。,继发性败血型鼠疫多由腺鼠疫发展而来，主要表现为全身症状加重，但较原发性者病情为缓，预后也较好。,肺鼠疫,败血型鼠疫患者,鼠疫尸体,败血型鼠疫,颈淋巴腺鼠疫,颈淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,左腋下淋巴腺鼠疫,腋下淋巴腺鼠疫,腋下淋巴腺鼠疫,股淋巴结鼠疫,股淋巴结鼠疫,股淋巴结鼠疫（化脓）,股淋巴结鼠疫,腹股沟淋巴结鼠疫,腹股沟淋巴结鼠疫,皮肤
10、鼠疫,颈淋巴腺鼠疫,五、诊断,鼠疫的早期发现，尤其是首发病例的发现和确诊，具有极其重要的意义，这不仅是因为要及时抢救病人，更重要的是迅速控制流行，尽快扑灭疫情。,鼠疫的诊断必须根据 流行病学、 临床表现、 细菌学 血清学,综合判断,1、流行病学分析,发病前10天内曾否去过鼠疫疫区。曾否与鼠疫病人或尸体接触有无剥食或猎捕啮齿类及其它动物有无被跳蚤叮咬的可能发病当时是否为当地鼠疫流行季节当地曾否发现病死啮齿类或其它动物当地是否有鼠疫自然疫源地存在是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品,2、临床诊断,各级医疗卫生人员必须熟悉和掌握鼠疫的各种临床表现，保持高度警惕性。在疫区流行季节，遇到类似病人应首
11、先怀疑鼠疫，然后进一步检查确诊。流行病学+临床表现=疑似鼠疫 立即上报上级主管部门并采取初步隔离等措施。,各型鼠疫的诊断要点,腺鼠疫急性淋巴腺炎，肿胀、剧烈 疼痛并出现强迫体位。肺鼠疫咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。败血型鼠疫出现重度毒血症、休克症 候群而无明显淋巴结肿胀。,肠鼠疫血性腹泻并有重症腹痛、高热及休 克候症群。 皮肤鼠疫皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后 逐渐隆起，形成血性水疱，周边呈灰 黑色，基底坚硬，水疱破溃后，创面 也呈灰黑色。 脑膜型鼠疫昏睡，颈部强直、谵语妄动、 脑压增高、脑脊液混浊。,3、细菌学诊断,涂片镜检、 细菌培养、 噬菌体试验 动物接种,四步检验,疑似鼠疫病人的取材：,应
12、在服用抗菌药物前取材； 不论何型鼠疫，都应采取静脉血3-5ml 腺鼠疫：肿大淋巴结 抽出液 肺鼠疫：痰液，咽喉分泌物 败血型鼠疫：静脉血35ml,疑似鼠疫尸体的取材,疑似鼠疫尸体必须进行尸体解剖，观察病理变化，采取可检材料进行细菌学和血清学诊断。以无菌程序采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结等，分别置于灭菌平皿或试管内保存。尸体有腐败迹象时，必须取长骨材料。,4、血清学诊断,间接血凝试验（IHA） 对各型疑似鼠疫患者均可采血两次（患病初期和恢复期，间隔10天），经血凝抑制试验阴性，试管法血凝滴度在1:20（+）以上为血凝阳性标准。双份血清滴度在4倍以上升高时，即使细菌学检验阴性，也可确
13、诊为鼠疫。,反相间接血凝试验 （RIHA）早期诊断1:100以上为阳性结果收到检材后24小时之内报告结果做出疑似鼠疫报告。,鼠疫的综合判断 流行病学 临床表现 细菌学 血清学 诊断 IHA RIHA + + + + + 确诊 + + + - - 确诊 + + - - + 确诊 + + - - - 疑似 + + - 4倍 - 确诊 - - + - - 确诊 + - - 1：40 隐性 + + - 1：40 追溯,六、鼠疫的鉴别诊断,（一）腺鼠疫的鉴别诊断 1、急性淋巴腺炎 2、腺型土拉弗氏菌病 3、梅毒 4、性病性淋巴肉芽肿 5、传染性单核细胞增多症,1腺鼠疫与急性淋巴腺炎的鉴别,1、一般均有原
14、发感染灶或 伤口。2、常伴有淋巴管炎。3、无腺周围炎，不与皮肤 粘连。4、腺肿较软，容易化脓。 5、腺肿小，肿大速度慢。6、疼痛轻微。7、全身反应轻。,1、找不到明显伤口或蚤咬 痕。2、无淋巴管炎。3、均有腺周炎，与周围组 织粘连固着。4、腺肿质硬，很少化脓。5、鸡蛋样大，速度快。6、疼痛剧烈，强迫体位。7、全身反应重。,2.腺鼠疫与腺型土拉弗氏菌病的鉴别,由土拉弗氏菌感染而引起，主要是与啮齿动物直接接触或食用了被污染的水和食物而感染。发病突然，临床上主要特点为高热，头痛剧烈，淋巴结肿大，但全身症状轻，意识清楚，腺肿轮廓明显，大部分无腺周炎，局部皮肤出现丘疹，继而发生溃疡。腺肿疼痛轻微，常累及
15、腋窝、前臂、锁骨上淋巴结，淋巴穿刺液可查到土拉弗氏杆菌 。,3.梅毒,一般患者均能询问出不洁性接触史，淋巴腺炎主要见于梅毒的初期与二期，腹股沟发生无痛性淋巴结肿大，具有一定的硬度，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃。血清学检查USR及TPHA阳性。,4钩端螺旋体病,本病多发生在夏秋季，主要为腹股沟淋巴结肿大，其次为腋窝淋巴结，亦见有全身淋巴结肿大，腺肿多伴有轻微压痛。,5传染性单核细胞增多症,是EB病毒所致的急性传染病，其临床特征为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等。淋巴结肿大以颈部为主，全身淋巴结常可累及，大小约0.5-4cm，坚硬、轻压痛，不化脓。腺肿消退较慢，常需数周至数月。嗜异性凝
16、集反应(PBD)多为阳性。,（二）肺鼠疫的鉴别诊断 1、细菌性肺炎 2、肺炭疽 3、粟粒性肺结核 4、高原肺水肿 5、 SARS,1细菌性肺炎,包括肺炎球菌肺炎和葡萄球菌肺炎等。突然起病，多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型。咳嗽、胸痛，初为干咳，渐呈黏液脓性，可混有不等量血液或呈铁锈色痰，在疫区流行季节很容易联想到肺鼠疫。但细菌性肺炎全身中毒症状一般较轻，X线检查可见整个肺叶或肺段的实变阴影，血常规检查白细胞增多，核左移，有中毒性颗粒。检痰可查到肺炎双球菌及葡萄球菌。,2肺炭疽,牛、马、羊、骆驼等畜类是炭疽病的主要传染源，人类肺炭疽主要是由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染。发病急剧，寒
17、战、高热、咳嗽、胸痛，咳混血粘痰。患者多因呼吸循环衰竭而于2-3日内死亡，与肺鼠疫极为相似。流行病学和病原学检查对鉴别诊断具有重要意义，患者多有从事畜产品加工的职业史或接触病畜及其皮毛的历史，痰中可检出炭疽杆菌。,3粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核是急性血行播散性肺结核的典型表现，一般起病急，有全身中毒症状，高热、咳嗽、痰中带血或咯血，伴乏力、盗汗、嗜睡等结核中毒症状。因多由肺内或肺外的结核灶发展而来，病史中往往有结核的一般表现。OT试验有助于诊断，痰中检出结核菌即可确诊。,4传染性非典型肺炎（SARS）,是由一种新的冠状病毒引起的具有较强传染性、可累及多个脏器和系统的特殊肺炎。一般起病急，多以
18、发热为首发症状，体温可达38以上，以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状为主要表现。物理检查肺部体征多不明显，部分可闻及少许湿啰音，与明显的呼吸困难表现不成比例。X线胸片肺部片状阴影在发病第2天即可出现，进展迅速。单纯依靠临床表现在发病初期与肺鼠疫不易区分，但肺鼠疫全身中毒症状更重。主要根据流行病学、病原学及血清学进行确诊，其流行季节主要在冬、春季，血常规检查白细胞一般正常或偏低。,5高原性肺水肿,此病发生在初次进入高原或由平原重返高原后2448h内，海拔3000m3500m的高度以上发病，一般有头痛、头昏、呼吸困难、心跳加快、食欲减退、恶心、呕吐，突然
19、发生剧烈头痛、气喘、胸闷、胸痛、咳嗽、咳泡沫样血痰等，个别严重者自口鼻涌出多量血色泡沫痰，神志不清，早期体温无明显增高，口唇及指甲发钳，双肺呼吸音减低，布满湿罗音。X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮状阴影。急性高原肺水肿，一般认为系2个基本条件，3个诱因而发生。2个基本条件即海拔高度和高原适应不全。3个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。,（三）败血型鼠疫的鉴别诊断 1、感染性休克 2、各种败血症 3、伤寒 4、布鲁氏菌病,1其它细菌引起的败血症,凡是致病菌或条件致病菌都可以引起败血症。革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧性致病菌以及部分真菌等所引起的败血症与鼠疫败血症极为相似，表现为起病
20、急骤，常有寒战及高热，头痛、多汗、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者可出现中毒性脑病及休克。鉴别诊断主要依靠流行病学、细菌学及血清学检验结果。,2伤寒,一般发病缓慢，体温呈梯形升高到39以上，但脉搏相对缓慢。白细胞计数一般不增高，有时反而减少，发病37天时，皮肤有玫瑰样疹，有草莓舌。败血型鼠疫发病急，体温高，脉搏细速无力，每分钟120次以上，皮肤有出血点。化验检查：病人血液中可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。,3布鲁氏菌病,布鲁氏菌病也是一种人畜共患的全身性传染病，人类主要通过染菌的饮食、牛奶或接触病畜及其分泌物而感染。急性期可有发冷发热、四肢关节疼痛等与鼠疫相似的症状，但仔
21、细鉴别二者不难区分。布病患者热型呈波状热，发热期间常有多汗，全身中毒症状不明显，大关节常呈游走性疼痛，男性患者可发生睾丸炎，女性患者可发生卵巢炎。血象检查，白细胞总数正常或偏低，布鲁氏菌凝集试验阳性，血培养可获得病原菌。,（四）、皮肤鼠疫与皮肤炭疽的鉴别诊断,二者均有皮肤溃烂的病变，但皮肤炭疽局部无疼痛，水肿较重，知觉迟钝或消失，皮肤鼠疫局部疼痛剧烈，水肿较轻。炭疽性痈多发于皮肤的暴露部分，溃疡中心为炭黑色，鼠疫性痈多在掩蔽部位，溃疡中心稍黑。皮肤炭疽多因直接或间接接触动物或动物皮毛而感染，皮肤鼠疫则有接触病、死啮齿动物或被跳蚤叮咬的历史，局部细菌检菌有助于诊断。,七、鼠疫的治疗,1、治疗原则
22、及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。,2、一般治疗,严格隔离 细心护理 饮食及营养 淋巴腺的局部治疗 对症处理 治疗休克,3、特效治疗,腺鼠疫 链霉素用量一般为23g/日， 首次肌注1.0g，以后每46小时0.5 g。病人全身症状消失，体温恢复正常后，应继续用药35天，以防止复发。,肺鼠疫和败血型鼠疫 链霉素46g/日，每46小时注射1.0g ，持续用药35天后，根据患者体温，全身和局部症状好转情况逐渐减量用药至痊愈。为了彻底消灭体内鼠疫菌，防止再燃，应在各种症状消失后继续用药35天，最后经血、痰检菌阴性后方可停药。,其它抗菌素,四环素、土霉素、庆大
23、霉素、卡那霉素、氯霉素及磺胺等治疗鼠疫也有可靠疗效。可单独或联合使用。链霉素不易透过血脑屏障，脑膜型鼠疫和眼鼠疫可用氯霉素替代链霉素或与链霉素联合使用。剂量为50mg/kg/日，分两次静滴，症状好转后改为口服，每日4次。一般不会发生骨髓抑制。,对链霉素过敏的患者可用四环素替代。成人口服剂量为每日3040mg/kg体重，分46次服用，病情缓解后，可将剂量减为每日2530mg/kg体重，分4次口服直到第10疗日。持续高热者静脉点滴15mg /kg体重/日，体温正常后改为一般剂量口服数日，以巩固疗效。 孕妇和儿童可选用庆大霉素治疗。,预防性治疗,肺鼠疫患者的密切接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及操作鼠疫菌时发生意外事故的实验室工作人员，如果时间在6天之内，均应进行鼠疫预防性治疗。药物可选用四环素、强力霉素、磺胺等。,八、病人出院标准,腺鼠疫 体温恢复正常，一般症状消失，淋巴结肿完全吸收或仅残留小块能够移动的硬结。经过3-5天的观察，病情无反复。皮肤鼠疫及淋巴结肿破溃者，创面清洁并已基本愈合，经3次局部检菌阴性（每隔3-5天检查1次）。肺鼠疫 体温恢复正常后，一般症状消失，咳痰及咽部分泌物连续3次以上（每3日1次）阴性。,
