1、神经危重患者的呼吸系统并发症,首都医科大学附属北京天坛医院ICU周建新,神经危重患者的并发症,美国和加拿大50所医院，457例动脉瘤破裂SAH患者，随访期限为3个月。,Solenski NJ, et al. Crit Care Med 1995; 23: 1007,Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447,Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke,神经危重患者的并发症,Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke
2、,Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447,神经危重患者的并发症,呼吸系统并发症的危险因素,意识障碍颅神经损害脑干损害神经源性肺水肿长期卧床长期机械通气,气道并发症急性呼吸衰竭医院获得性肺炎肺栓塞,神经危重患者的气道并发症,气道保护性反射损害口鼻咽腔解剖结构损害急性呼吸道梗阻误吸肺不张急性呼吸衰竭下呼吸道感染,神经危重患者建立人工气道的适应征,急性呼吸衰竭气道保护性反射丧失GCS 8上呼吸道解剖结构损伤,人工气道的选择,口咽通气道鼻咽通气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开,气管切开术,优点死腔小，改善通气的效果明显解放口鼻咽腔，易于护理，减少感染并发症管
3、径粗短，易于痰液引流缺点有创操作，存在一定并发症操作时间比气管插管长,经皮气管切开Percutaneous Tracheostomy,A Meta-analysis of Prospective Trials Comparing Percutaneous and Surgical Tracheostomy in Critically Ill Patients,Freeman BD, et al. Chest 2000; 118:1412,Freemans Meta-analysis,Freeman BD, et al. Chest 2000; 118:1412,经皮气管切开术的操作时间国内的报
4、道,经皮气管切开术,经皮穿刺气管放置导丝扩张穿刺入路放置气管切开套管,经皮气管切开术,经皮扩张钳气管切开术,经皮旋转气管切开PercuTwist,神经危重患者的急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭,低氧血症和/或高碳酸血症通气障碍小气道因素：阻塞性通气功能障碍中枢因素氧合障碍弥散障碍：尘肺、肺纤维化通气/血流比失调肺内分流,低氧血症的常见病因,早期（24小时内）误吸气道梗阻气管插管位置不良吸收性肺不张麻醉苏醒延迟急性颅高压应激后早期ALI,中晚期（超过24小时）ALI/ARDS医院获得性肺炎,通气衰竭造成的低氧血症,PAO2=PiO2-(PACO2/R)PiO2(76047)mmHg21140mmHgP
5、AO2140(40/0.8)90mmHgPAO2140(60/0.8)65mmHgPAO2140(80/0.8)40mmHg,急性肺损伤 ALI以低氧血症为特点的急性呼吸衰竭,肺内外因素导致FRC减少，肺顺应性降低，肺内分流增加广泛肺不张，肺透明膜形成呼吸急促，呼吸窘迫，顽固性低氧血症,临床分期,早期呼吸急促，PaCO2下降，PaO2尚保持正常或轻度降低，胸片可无明显表现急性进展期呼吸窘迫明显，PaO2极度降低，吸氧不能缓解低氧血症，胸片终末期PaCO2升高，MOF,呼吸窘迫,ALI和ARDS的诊断,Acute Lung Injury急性发病PaO2/FiO2300胸片示双肺浸润PAWP18m
6、mHg，或排除心源性肺水肿ARDSPaO2/FiO2ICPICP ,PEEP,Huseby JS, et al. J Neurosurg 1981;55: 704,Experimental dog,PEEP对ICP和CPP的影响,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,PEEP对ICP和CPP的影响,Georgiadis D, et al. Stroke 2001;32: 2088,PEEP对ICP和CPP的影响,PEEP对胸内压的影响,PEEP,建立容量和ICP监测
7、应用PEEP前首先补充血容量避免MAP下降导致的CPP降低,神经危重患者的医院获得性肺炎,医院获得性感染Hospital Acquired Infection, HAI,Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639.Brown RB, et al. San Diego, CA, 1995,HAI升高死亡率、延长住院时间、增加医疗费用,Emori TG and Gaynes RP. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 428,HAI的构成National Nosocomial Infections Surveillance System, NN
8、IS,Fridkin SK, et al. Clin in Chest Med 1999; 20: 303,神经外科患者医院获得性感染的构成,神经内科危重患者医院获得性感染的构成,宿英英，等. 第五届全国抗菌药物临床药理学术会议汇编. 2004年. pp397,北京天坛医院ICU细菌流行病学调查95.0102.12,共分离细菌744株呼吸道85.9%血液6.1%脑脊液4.5%导管1.9%尿1.6%,王强，等. 中华医院感染学杂志 2004; 14: 354,NICU中肺部感染仍然是主要问题,长时间昏迷卧床咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸人工气道比例较高大手术、创伤后的ALI和ARDS
9、呼吸机的长时间使用,医院获得性肺炎(HAP)增加患者死亡率,Am J Med 1993; 94: 281AJRCCM 1996; 153: 158AJRCCM 1996; 154: 91AJRCCM 1999; 159: 1249CCM 2001; 29: 2303,医院获得性肺炎的治疗,综合治疗抗生素引流提高机体免疫能力营养,CDC 1994Am J Infect Control 1994; 22: 247ATS 1996AJRCCM 1996; 153: 1711MacIntyre, et al. 2001Chest 2001; 120: 375sATS 2005AJRCCM 2005;
10、171: 388,抗生素的用药方式,初始抗生素应用不当增加HAP死亡率,Ann Intern Med 1995; 122: 743Intensive Care Med 1996; 22: 387Chest 1997; 111: 676AJRCCM 1997; 156: 196AJRCCM 1998; 157: 371AJRCCM 2000; 162: 119Intensive Care Med 2001; 27: 355,不恰当抗生素比率346/890=38.9%,无限制应用广谱抗生素的危害,二重感染细菌定植细菌耐药,临床医师的处境,严重感染死亡率升高强调早期、恰当治疗难以在短时间内获得细菌学
11、证据过度使用抗生素导致耐药情况恶化,可能的对策,提高检验速度对感染流行病学的掌握（尤其是本单元）病原菌病程患者群体特征,社区和医院获得性感染,中国细菌耐药性监测研究组 July, 2000 June, 2001,ICU获得性感染,NNIS Jan, 1989 July, 1998 n=235,758,ICU中HAP的细菌流行病学,Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies for a total of 1689 episodes and 2490 pathogens.,Chastre J, et
12、 al. AJRCCM 2002; 165: 867,北京天坛医院ICU95.0102.12,ICU中HAP的细菌流行病学趋势,葡萄球菌比例增多多重耐药菌比例增多铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌,铜绿假单孢菌的耐药情况,中国重症监护病房连续7年的监测研究（19942001）. 中华医学杂志 2003; 83: 385,不动杆菌的耐药情况,中国重症监护病房连续7年的监测研究（19942001）. 中华医学杂志 2003; 83: 385,*NCCLS 2003:所有MRSA均应视为内酰胺类抗生素耐药,MRSA的特殊性SENTRY study (01-02),Fritsche TR, et al. D
13、iagnostic Microbiology Infectious Disease 2003; 47: 435,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA,中国细菌耐药性监测网2001,60家三级甲等医院，1669株金黄色葡萄球菌,马越，等. 中华医学杂志 2003; 83: 382,北京天坛医院ICU95.0102.12,1. Intensive Care Med 1996; 22: 387 2. Chest 1998; 113: 4123. Chest 1997; 111: 676 4. AJRCCM 1997; 156: 196,初始抗生素未覆盖的病原菌,耐药致病菌感染的危险因素,感染发生的时间
14、因素既往抗生素应用史危险因素区分患者人群特征,时间和既往抗生素治疗对致病菌的影响,Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531,早期和迟发HAP致病菌的区别,早期（37天内）流感嗜血杆菌肺炎链球菌MSSA肠杆菌属迟发性PA不动杆菌MRSA,ATS consensus statement. AJRCCM 1996; 153: 1711 Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608 Trouillet JL, et al. AJRCCM 1998; 157: 531,特殊患者群体致病菌特征,COPD流感嗜血杆菌卡他莫拉菌属肺炎链
15、球菌肺纤维化PASA创伤/神经危重患者SA,ATS consensus statement. AJRCCM 1996; 153: 1711 Baker AM, et al. AJRCCM 1996; 153: 343Antonelli M, et al. Chest 1994; 105: 224 Rello J, et al. AJRCCM 1994; 150: 1545,美国胸科学会指南介绍AJRCCM 1996; 153: 1711,病程早期：=入院5天危险因素厌氧菌：近期腹部手术、误吸MRSA：昏迷、颅脑创伤、糖尿病、肾功能衰竭军团菌：大剂量激素PA：长期滞留ICU、激素、既往抗生素、结
16、构性肺病重症HAPICU收治呼吸衰竭：机械通气orFiO235%时才能维持SaO290%胸片示快速浸润感染性休克or MODSBPs4hr尿量20ml/hr, or 4hr80mlARF需替代治疗,早期、非重症HAP,存在危险因素,重症HAP,MRSA与VRE间的关系,NNIS 19891997,Emerging Infectious Diseases 2002; 8: 702,MRSA与VRE间的关系,Fridkin SK, et al. Emerging Infectious Diseases 2002; 8: 702,MRSA与VRE间的关系,The Johns Hopkins Hosp
17、ital Guidelinefor Vancomycin Use,合适或可接受MRSA感染青霉素或头孢类抗生素过敏的阳性球菌感染患者甲硝唑无效或威胁生命的难辩梭菌肠炎假体植入手术的预防性抗生素操作导致的心内膜炎儿童脑膜炎（按细菌学证据）,Delisle S, et al. Chest 2003; 123: 504S,The Johns Hopkins Hospital Guidelinefor Vancomycin Use,不推荐应用于难辩梭菌腹泻的一线治疗粒缺发热患者的经验治疗（除非高度怀疑MRSA）单一血培养阳性的CoNS菌血症无细菌学证据下长期经验性治疗MSSA治疗常规手术预防性应用局部
18、粘膜用药或支气管灌洗,Delisle S, et al. Chest 2003; 123: 504S,严重感染时经验性抗生素用药的原则,覆盖可能病原微生物联合、短时尽可能早期获得病原学证据尽早由经验性治疗转到目标性治疗,肺栓塞,无预防措施的DVT发生率,所有DVT54项研究:1080/431025% (95%CI: 24%-26%)近端DVT16项研究:83/12066.9% (95%CI: 5.5%-8.3%),Meta-analysis by Clagett and Reisch, Ann Surg 1988;208:227-40,无预防措施的肺栓塞发生率,非致命性PE82/50911.6
19、%(95%CI: 1.3%-2.0%)致命性PE48/55470.87%(95%CI: 0.62%-1.1%),Meta-analysis by Clagett and Reisch, Ann Surg 1988;208:227-40,DVT群体发生率,静脉血栓栓塞的预防国际共识声明（由科学证据支持的临床指南） International Angiology 1997; 16: No1,内科患者DVT/PE危险分级,肺栓塞,深静脉血栓的特异性症状很少临床诊断缺乏敏感性，且不可靠住院病人中的发生率较高漏诊后可能造成严重后果肺栓塞血栓后综合征预防尤为重要,Virchows Lecture Hall
20、,Hospital Charite, Berlin,DVT预防,静脉淤血梯度加压弹力袜间断气动压迫凝血功能障碍小剂量肝素低分子肝素抗血小板药物血管内皮损伤,肝素,外科患者最常用的手段普通肝素：5000-10000 IU, qd低分子肝素依诺肝素 (Enoxaparine)：30mg-40mg，q12h那达肝素 (Nadroparine)：5000-10000 IU, qd出血并发症,Kaboli P. Med Clin North Am 2003;87:77-110,Amaragiri SV, Lees TA, Cochrane review, 2003,梯度加压弹力袜GCS,梯度加压弹力袜,间断气动压迫 IPC,间断气动压迫 IPC,Nicolaides 2001, 11RCTs,物理预防措施：GCS和IPC,减轻静脉淤血刺激内源性凝血酶活性简便易行无创禁忌证少无出血并发症危险,Camerota AJ. Ann Surg 1997; 226: 30613,THANK YOUVERY MUCH INDEED !,
