1、动眼、滑车和外展神经,解剖生理及定位诊断,2014.08.27,动眼神经Oculomotor n.,动眼神经、滑车神经 、展神经海绵窦外侧壁眶上裂眶尖-眼球 E-W核发出副交感纤维睫状神经节虹膜括约肌、睫状肌（司瞳孔收缩）,动眼神经的功能,提上睑肌-眼睑上提上直肌-眼球上转内直肌 -眼球内收 下直肌-眼球下转下斜肌-外旋、上转参与瞳孔对光反射,动眼神经Oculomotor n.,动眼神经麻痹表现：上睑下垂，眼球向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失，并有复视。常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。, 滑车神经 trochlear n.,单纯滑车神经麻痹少见,
2、展神经abducent n.,展神经abducent n.,展神经麻痹时患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑脚肿瘤或糖尿病等。,动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见，此时眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。常见于海绵窦血栓形成及眶上裂综合征。,第三节 动眼、滑车和外展神经,一、眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍时的定位诊断(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础 眼球运动的核上性神经支配是从大脑皮质的“动眼中枢”开始。从该中枢发达皮质下的“动眼中枢”,再由皮质下的“动眼中枢”发出纤维直接到达支配神经核或经由
3、内侧纵束将冲动传至支配眼外肌的神经核以实现眼球的共同运动。 眼球的共同运动分为同向运动和异向运动。前者又分为侧方同向运动和垂直同向运动，后者以分为集合运动和分开运动。这些运动都是由于皮质同时支配两眼完成眼球的共同运动，如果发生障碍也同时累及两眼。,第三节 动眼、滑车和外展神经,1侧视运动的核上性支配 (1)皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各一。该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。如该区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 该中枢与视觉反射有密切关系。如该中枢被急性病变所破环可引起两眼暂时性的注视病灶侧，但其强度较额中回后部受破坏时为轻。此外额叶也有眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。,第三节 动眼
4、、滑车和外展神经,(2)皮质下的侧视中枢 又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中线处，恰在桥脑外展神经核之上端。每侧副外展神经核接受对侧大脑半球支配，并由该核发出神经纤维至同侧的外展神经核，亦借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。,第三节 动眼、滑车和外展神经,2垂直运动的核上性支配 (1)皮质的垂直运动中枢 眼球垂直同向运动的皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一部位。该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该区下部代表向上运动。从该垂直同向运动中枢发出的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司眼球向上
5、运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向下运动者止于四叠体之上丘之下半。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近。四叠体上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；四叠体上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核 。,第三节 动眼、滑车和外展神经,眼球向上运动机理,眼球向下运动机理,第三节 动眼、滑车和外展神经,3集合中枢 集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核 。,第三节 动眼、滑车和外展神经,4内侧纵束 两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论是随意的共同运动还是反
6、射性共同运动。这就依靠内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。 内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的腹外侧。两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下行，并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵束，并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发生联系，前庭神经和小脑建立联系。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断 运动的核上性神经支配，是从每一侧的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼的同向运动。所以一侧核上性的病变也影响到两眼。因此，并不引起复视，这一点与核下性病变不同。,第三节 动眼、滑车和外展神经
7、,1侧视运动瘫痪(1)皮层病变 额中回后部病变时，对皮质本身产生两种作用：一种是刺激作用，另一种是破坏作用。 刺激性病变：额中回后部发生刺激性病变（如脑蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼发作性的向对侧偏视，发作过后则偏视消失。多半出现视幻觉。 破坏性病变： 枕叶“动眼中枢”的病变，所引起的共同偏视非常少见。破坏性病变时，除引起两眼共同向病灶外都伴有视野的缺损。而且视野缺损的程度往往非常显著。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(2)皮层下白质病变 多出现破坏性症状，两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转。除以上症状外，往往伴有对侧面及上肢为主的偏瘫，皮层下白质病变常见的高血压性脑出血、脑血管
8、畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎等。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变 刺激性病变: 两眼向同侧转动，时间甚为暂短，桥脑的皮层下侧视中枢病变时，表现为刺激症状者，甚为少见。 破坏性病变: 两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体。此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持续12周以上，但偏视的程度较轻。 因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核距离较近。故一个病灶，有时可侵及的副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。,第三节 动眼、滑车和外展神经,（4）内侧纵束的病变 （核间麻痹） 内侧纵束损害时引起特殊的表现为核间性眼肌瘫痪。是脑干内病变的特征性表现，见于脑干炎、脑干
9、肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等。 核间性眼肌瘫痪 是指自动眼神经核至外展神经核之间的内侧纵束的病变所致。又称“核间麻痹”。主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫痪，多伴有分离性眼球震颤。临床分前、后两型。,第三节 动眼、滑车和外展神经,前核间眼肌瘫痪：其病变位于副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变所致。表现：患者直视，没有斜视或眼球轻度外斜多无复视，向病灶侧侧视时病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视，同时分离性眼球震颤即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显。于集合运动时，两直肌皆正常。 后核间眼肌瘫痪 ：是副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。主要表现病灶侧的外直肌不能
10、做侧视运动，两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视，亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。,一个半综合征 (one and a half syndrome),第三节 动眼、滑车和外展神经,2垂直运动瘫痪 (1)皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位于额中回的后部，但当该部病变时主要表现为侧视运动障碍，表现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上丘及其附近的病变多于桥脑的病变之故。 (2)皮层下垂直运动中枢病变 上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动，因
11、此上丘病变时能引起眼球垂直运动障碍。 刺激性损害：在临床上表现为垂直性的动眼危象。该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。,第三节 动眼、滑车和外展神经,破坏性损害：眼球垂直同向运动瘫痪。称为帕里诺德(Parinaud)氏征候群（又称中脑顶盖综合征)。有三种表现。第一，眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表现形式。第二，眼球向上下运动皆瘫痪。第三，眼球向下运动瘫痪，最少见。 垂直同向运动瘫痪的原因最多见者为松果体肿瘤、四叠体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病变等。上丘病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大，对光反射消失，若病变再向腹侧扩展，可影响到动
12、眼神经核，引起核性眼外肌麻痹。如向外侧扩展影响到外侧膝状体时，则出现双眼对侧同向性偏盲。,第三节 动眼、滑车和外展神经,二、眼球运动神经核下性支配的解剖生理及障碍的定位诊断(一)眼球运动神经核下性支配解剖生理 1司眼球运动的神经核 司眼球运动的神经有动眼神经、滑车神经和外展神经。 (1)动眼神经核 动眼神经核位于中脑上丘的水平大脑导水管周围灰质腹侧部，为一长形的细胞团块，长约56毫米。其下端与滑车神经核相连。动眼荆三个主要细胞群组成。,（1）动眼神经核,第三节 动眼、滑车和外展神经,主核： 两侧的主核分别支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。因此主核自上端至下端依次分为提上睑肌核、上直
13、肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核。根据学者们实验研究证明：支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉，支配内直肌的纤维大部分不交叉，支配下斜肌的纤维大部分交叉，支配下直肌的纤维则完全交叉。提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下直肌：司眼球向下和稍向内转 。,第三节 动眼、滑车和外展神经,缩瞳(Edingerwestpbal)核 位于动眼神经的背侧，左右各一，由小型的细胞构成(副交感神经核)，并发出纤维走向眼内平滑肌，司瞳孔缩小及调节机能。 正中核(Perlia氏核)：位于动眼神经核中部之内侧部，由小型细胞构成，司眼球的集合机能
14、。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(2) 滑车神经核 位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平，位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上斜肌，使眼球向外下方运动。该神经有一特点，自神经核纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经的纤维自该核发出后，先弯向背侧，再行向背内方。最后进入前髓帆而交对侧，于下丘的下方穿出中脑。 (3) 外展神经核 位于桥脑第四脑室底部面丘的里面，从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。,（2）滑车神经核,（3）外展神经核,第三节 动眼、滑车和外展神经,(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断 1动眼神经病变的
15、定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见，而神经干的病变比较多见，因为动眼神经核的分布比较弥散，因此在发生病变时一侧整个的神经核都造成动眼神经完全性瘫痪者比较少见。另一方面，病变只选择性地侵犯一个眼肌的神经核者亦属罕见。故动眼神经核处发生病变时的特点：多为双侧性的，且为不完全性的，同时多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(2)核以下的神经纤维病变 指自核发出的纤维到达眼球这一段神经纤维的病变。如一侧神经纤维的损伤，引起同侧眼的瞳孔散大，对光反射消失，调节机能丧失，眼球向外方并稍向下方斜视。 在脑干内段(自核发出至出脑干以前)神经纤维比较分散，组成很多
16、小束穿绕红核及黑质。因此髓内纤维损伤有两个特点：第一，多为不完全性损伤，完全性损伤者比较少见。第二，多合并附近组织的损伤症状，如红核、黑质及锥体束。因此形成各种交叉性综合征，如Benedikt氏综合征或Weber氏综合征。,第三节 动眼、滑车和外展神经,2滑车神经病变的定位诊断 一侧滑车神经瘫痪只有在向下注视时才发生斜视和复视。患者感觉只有在下楼梯时，眼向下看，才能出现复视。患者的头常歪向对侧以减轻复视，此为滑车神经瘫痪时特有的征象。 (1)核性病变：单纯滑车神经核病变时出现对侧上斜肌的瘫痪，临床上甚为少见，滑车神经核性病变常合并动眼神经核的损害，则出现滑车神经动眼神经交叉性瘫痪；同侧出现动眼
17、神经瘫痪，病变的对侧出现滑车神经瘫痪。 (2)核以下神经纤维病变：前髓帆病变：由于两侧滑车神经纤维在前髓帆内交叉，故该处有病变时引起双侧滑车神经瘫痪。,第三节 动眼、滑车和外展神经,3外展神经病变的定位诊断 (1)核性病变：外展神经核在面丘内被面神经纤维所环绕，因此，外展神经核变时多合并面神经纤维的损害。除了外展神经瘫痪外，还合并面神经下运动单位性瘫痪。 (2)核以下的神经纤维病变：外展神经或其根在脑底部病变时可发生孤立的外直肌瘫痪，引起内斜视，眼球不能向外侧转动，并有复视。特别是向患侧注视时更加明显。 展神经干在颅底的行程最长，故受侵犯的机会最多；例如脑膜炎、颅底蛛网膜炎，动脉硬化、脑底动脉
18、瘤、脑肿瘤或颅内压力增高等，皆可引起一侧或两侧的外展神经瘫痪（轻瘫或完全性瘫痪）。当颅底病变时造成外展神经损伤时也常常合并其它颅神经的损害，如第3、4、5、7、8对颅神经。,第三节 动眼、滑车和外展神经,三、瞳孔其障碍的定位诊断 (一)瞳孔的解剖生理 瞳孔是虹膜的游离缘所形成的孔，位于角膜的后方，虹膜由两种平滑肌(瞳孔括约和瞳孔扩大肌)构成。瞳孔受两种神经支配，瞳孔括约肌受副交感神经支配，使瞳孔缩小；瞳孔扩大肌受交感神经支配，使瞳孔扩大。 正常时瞳孔直径大小变化较大，约为25毫米，平均约4毫米。小于2毫米者称瞳孔缩小，大于5毫米者称为瞳孔散大。,第三节 动眼、滑车和外展神经,1瞳孔括约肌的神经
19、支配 支配瞳孔括约肌的神经来自中脑缩瞳(Edinger Westpbal)核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。该神经兴奋使瞳孔缩小。大脑皮质亦有瞳孔缩小中枢，位于额叶和枕叶。在枕叶者位于“动眼中枢”附近；在枕叶者位于纹状周围区。缩瞳的传导路中脑动眼神经海绵窦眶内睫状神经节瞳孔括约肌,第三节 动眼、滑车和外展神经,2瞳孔扩大肌的神经支配扩瞳的传导路丘脑底部中脑桥脑延髓睫状体脊髓中枢（C8T2）颈下节颈中节颈上节（换元）颈内动脉神经丛海绵窦三叉神经眼支眶内睫状神经节睫状长神经瞳孔扩大肌、睑板肌、球后平滑
20、肌 瞳孔扩大肌是由交感神经支配，该神经兴奋则使瞳孔散大。大脑皮质的额叶、后中央回及额上回受刺激时都可引起双侧瞳孔散大。,第三节 动眼、滑车和外展神经,交感神经颈上节以上的病变只有第二支的损害方出现何纳(Hornet)氏综合征，但无病侧面部的发汗障碍。因此，颈内动脉丛病变或海绵窦丛病变皆可产生何纳(Hornet)氏综合征，但不出现面部发汗障碍。这一点有重要的定位诊断意义。,第三节 动眼、滑车和外展神经,3对光反射 以强光照射一侧瞳孔引起双侧瞳孔收缩，称为对光反射。被照射侧的瞳孔反射称直接对光反射，另一侧的瞳孔反射称为间接对光反射。对光反射的传导路径：视网膜的视杆细胞和视锥细胞视神经视交叉视束顶盖
21、前区（换神经元）同侧及对侧的缩瞳核睫状神经节睫状短神经瞳孔括约肌,第三节 动眼、滑车和外展神经,4集合反射和调节反射 当两眼突然注视一近物时，同时出现两种反射，即集合反射(瞳孔缩小及水晶体凸度增加)。 集合反射：两眼集合名日集合反射。集合反射之通路亦由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。集合反射之兴奋亦可直接起源于大脑皮质双眼做随意的集合运动。调节反射之兴奋自视网膜开始，经视神经至枕叶17区，在17区交换神经元后至19区，交换神经元后乃经皮质中脑束至正中核，自正中核发出纤维至双侧缩瞳(Edinger-Westphal)核，再经动眼神经至
22、瞳孔括约肌及睫状肌。,第三节 动眼、滑车和外展神经,(二)瞳孔运动障碍的定位诊断1瞳孔收缩机能(副交感神经)的病变 副交感神经病变时主要表现为破坏性病变，即瞳孔散大对光反射减弱或消失，临床上比较多见。其定位诊断如下： (1)病变在视神经同侧 直接的对光反射与对侧间接的对射减弱或消失， 同侧的间接对光反射和对侧的直接对光反射正常。 （2)病变在视交叉正中 双颞侧瞳孔对光反射减弱或消失； 双鼻侧瞳孔对光反射正常,第三节 动眼、滑车和外展神经,（3）病变在视交叉的双外侧 双鼻侧瞳孔对光反射减弱或，此 种征象在临床上甚罕见。(4)病变在视束 同侧眼鼻侧与对侧眼颞侧瞳孔对光反射减弱 或消失 (5)病变在
23、中脑后连合 双侧对光反射减弱或消失，而调节机 能正常。(6)病变在顶盖前区与缩瞳核之间 同侧直接与间接反射减弱 或消失，对侧正常。(7)病变在缩瞳核 同侧瞳孔完全瘫痪。(8)病变在正中核与缩瞳核之间 调节机能消失。(9)病变在动眼神经 瞳孔完全瘫痪。(10)病变在睫状神经节 瞳孔对光反射减弱或消失，而调节机 能正常,第三节 动眼、滑车和外展神经,2.瞳孔扩大机能(交感神经)的病变 支配眼部的交感神经病变临床上有两种表现：第一，交感神经麻痹，第二、交感神经受刺激，其中以交感神经麻痹较多见。 A交感神经麻痹(Horner氏综合征)：该综合征是由于自丘脑下部发出的下行交感神经纤维(经脑干及脊髓)或交
24、感神经颈节及节后纤维任何一处的病变引起。,第三节 动眼、滑车和外展神经,症状与体征：霍纳氏综合征的主要表现为三主征；瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷。除此之外还有发汗障碍和面部皮肤的温度变化等。 (1)瞳孔缩小 最主要症状之一。瞳孔虽然缩小，但对光的反射和调节反射存在。(2) 眼裂变小 是由于提上睑肌中的平滑肌(睑板肌)瘫痪之故。这种瘫痪的程度远较动眼神经瘫痪者为轻。且在第一级神经元病变时，往往无此症状。(3) 轻度眼球下陷 是由于眼球后部平滑肌(Mjjeller氏肌)瘫痪之故。(4) 发汗障碍面部及颈部发汗减少或无汗。(5)面部或颈部温度增加，因血管扩张所致，多为暂时性。,第三节 动眼、滑车和外
25、展神经,B交感神经刺激综合征多在交感神经病变的早期出现，后期多出现交感神经刺激症状为“三大”，即瞳孔散大、眼裂大及眼球略外突。其原因有：肺结核、肺肿瘤、，肺脓肿、支气管扩张症、颈外伤、颈部肿瘤及交感神经炎等。(反霍纳氏征),第三节 动眼、滑车和外展神经,3影响瞳孔散大及缩小的因素 (1)瞳孔缩小 (瞳孔直径小于2毫米为瞳孔缩小) 1 老年人 2 动脉硬化症 3 远视眼 4 梅毒 5 酒精中毒 6 药物中毒：吗啡、鸦片中毒 7 眼神经受刺激 8 颈交感神经麻痹 9 颅压高 10 睡眠 11 昏迷 12 深呼吸 13角膜或眶内异物 14 迷走神经张力增高者，亦见皮肤稍冷、血压低、脉搏 慢以及眼心反
26、射亢进等,第三节 动眼、滑车和外展神经,（2）瞳孔散大(瞳孔直径大干5毫米为瞳孔散大) 1 焦虑、恐惧、疼痛 2 甲状腺机能亢进 3 近视眼 4 药物作用如阿托品、后马托品等 5 动眼神经麻痹 6 颈交感神经受刺激 7 眼病：如视力低下者 8 精神兴奋或愤怒的反应 9 深吸气 10 丘脑下刺激 11 大脑皮质额中回后部受刺激 12 交感神经张力增高者，瞳孔散大、皮肤温脉快、血压高以及眼心反射减弱,第三节 动眼、滑车和外展神经,（3）瞳孔大小不等瞳孔大小不等比双侧瞳孔的扩大或缩小更有重要的意义。 1)生理性：正常人也可以出现瞳孔不等。 2)一侧交感神经受刺激则引起该侧瞳孔变大；一侧交感神经麻痹则
27、引起该侧瞳孔变小。 3)动眼神经受刺激引起瞳孔缩小，动眼神经麻痹引起瞳孔散大。 4)虹膜炎 5)视力减退或失明者：瞳孔轻度散大 6)内耳疾病可引起瞳孔缩小7)海马疝： 瞳孔散大并且固定。 8)病灶损害额叶起始经过内囊下降的瞳孔扩大纤维，则引起对侧瞳孔缩小，而同侧瞳孔大。 9)因视束疾病引起偏盲者，病灶侧瞳孔散大。,第三节 动眼、滑车和外展神经,4瞳孔病变综合征 （1） 阿-罗氏瞳孔病因：该瞳孔最早见于神经梅毒，因此认为阿一罗氏瞳孔是神经梅毒的特征性的改变。其实不然，威尼克（Wernicke氏脑炎、四叠体肿瘤、血管病、外伤（尤其外伤性去大脑强直状态）、严重的内因性或外因性中毒、脑炎、儿童期脑病。此外半侧颜面萎缩症亦偶可出现此种瞳孔。 临床表现：两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在。,第三节 动眼、滑车和外展神经,（2）埃敌（Adie）氏瞳孔 又称紧张性幢孔，又称为伴有腱反射消失的紧张性幢孔。 病因 本综合征病因未明，认为与外伤、中毒、感染及中脑病变有关。 临床表现 患侧瞳孔较健侧瞳孔略大，但有时呈卵圆形。患侧瞳孔的对光反射（直接：或间接）皆极迟钝，或者消失。试验调节反射时亦常缓慢地出现瞳孔收缩。患侧瞳孔对阿托品或后马托品等散瞳药有瞳孔散大反应。患侧视力因瞳孔散大而减弱。本综合征多见于青年女性。,Thanks!,
