1、室性心律失常的急诊处理,赣南医学院第一附属医院心内二科谢东明,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,2,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,3,室性心律失常概述,室性心律失常的变异度大，可以从良性过程至严重后果包括猝死；可以从无症状至严重症状随时间变化可产生多种心律失常心律失常既可为唯一异常，也可在器质性心脏病基础上出现治疗与预后取决于心律失常的性质及基础疾病临床面临诊断及治
2、疗的困惑,4,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,室性心律失常病因或诱因,各种心脏病：尤其冠心病、心衰心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada综合征等无明显基础疾病,心律失常急性发作首先判断血液动力学状况,“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到,基础疾病和诱发因素,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多
3、形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,8,单发、二联律、三联律室早若无其他潜在器质性心脏病或遗传学心律失常综合征，应视为正常变异，良性病变对于有基础心脏病者，室早可能也不影响预后患者症状与有无基础心脏病及室早多少无关几项研究显示频发室早与潜在的可逆性心肌病相关，有经导管消融心功能可恢复的报道，导致心功能受损的频发室早数量占总心跳的15-25%，也有低至10%难以预测哪些患者会出现相关的心肌病，室早数量本身变化非常大，重要的是大多数室早不会诱发心肌病,非持续性室性心律失常-室早,1. Circulation 2005;112:10927.2.Heart Rhythm 2007;
4、4:8637.31Europace 2013;15:73541.4. Heart Rhythm 2009;6:15439.,5.Heart Rhythm 2011;8:160814.6. Europace 2013;15:73541.7. Heart Rhythm 2012;9:146572,无症状或是症状轻微的室早（PVC），如果无器质性心脏病或遗传学心律失常，仅需安慰，不需治疗症状性非持续性室性心律失常可考虑受体阻滞剂试验性治疗无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为受体阻滞剂的替代药物对于给予足量的受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
5、仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状,非持续性室性心律失常-室早,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,非持续性室性心律失常-非持续性室速(NSVT),NSVT定义为3次，100次/min有或无器质性心脏病患者常见心悸症状的患者中6%有NSVT治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身治疗方式依据有无器质性心脏病及NSVT性质,11,1.EurHeart J2004，25：1093-92.Europace 2006,8:746-8373.JACC 2012,60:
6、1993-2004Cardiol Clin 2008,26:367-380，vi5.J Clin Diagn Res 2013,7:480-483,非持续性室速(NSVT)的评估,12,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,非持续性室速,非持续性室性心律失常,EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias 2014,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风
7、暴常见抗室性心律失常药物,15,宽QRS波心动过速,首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据,宽QRS波心动过速的鉴别诊断室房分离,心电图,食管心电图,17,宽QRS波心动过速的鉴别诊断胸前导联QRS波同向性,定义：宽QRS波心动过速的胸前导联主波均为正向或负向时，称为同向性。发生率：约占室速20%,18,胸导联均为负向同向性：VT诊断的特异性和敏感性均为100胸导联均为正向同向性： 有部分为SVT。例如：左后旁路
8、参与的顺向性房室折返性心动过速,宽QRS波心动过速的鉴别诊断胸前导联QRS波同向性,19,V1和V6导联QRS波群的特异形态特征 V1导联主波向上时，室速的心电图特点V1导联的QRS波呈单相或双相波 94%V6导联的QRS波有深S波 85%前耳较大的兔耳征,兔耳征,V1,V6,深S波,宽QRS波心动过速的鉴别诊断胸导联QRS波群形态,20,V1导联主波向下时，室速的心电图特点为4 联征V1或V2导联的R波增宽 30ms S波前有顿挫R-S间期延迟：QRS 波起始至 “S”的最低点 60ms V6导联出现Q波,宽QRS波心动过速的鉴别诊断胸导联QRS波群形态,21,新的室速鉴别诊断方法2008年
9、1月由Vereckei等提出，单纯应用aVR导联鉴别宽QRS波群心动过速的方法,VERECKEI AVR单导联分析法,22,Vereckei aVR单导联分析法,23,Vereckei aVR单导联分析法,24,Vereckei aVR单导联分析法,25,Vi：初始40ms振幅值,第4步,Vt：终末40ms振幅值,0.4mV,0.2mV,Vi / Vt 1,室速,室上速,Vereckei aVR单导联分析法,26,前缓后陡是室速,前陡后缓是室上速,27,室速 前缓后陡室上速 前陡后缓,Vereckei aVR单导联分析法,28,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,诊断不清的整齐的宽QRS心动过速
10、，按照室速处理 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不建议用利多卡因,2010CPR指南,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,30,单形性室性心动过速,有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮、阻滞剂、索他洛尔、利多卡因。无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速： 一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮。,注意：有基础心脏
11、病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮,单形性室速之特发性室速,左室特发性室速（分支型室速）,单形性室速不伴器质性心脏病的处理,无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见发作时有特征性心电图图形治疗,单形性室速伴器质性心脏病的处理,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,35,多形性室速,多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同血流动力学不稳定者，可按室颤处理,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速尖端扭转室速（
12、TdP),QT间期延长的多形性室速(TDP),QT延长的原因先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长综合征 诱发因素 部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制),获得性QT间期延长综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药源性QT间期延长综合征,获得性QT间期延长综合征的原因,http:/ww
13、w.qtdrugs.org,药源性QT间期延长综合征,获得性QT间期延长综合征的原因,减少或避免诱发因素避免应用延长QT间期的药物纠正电解质紊乱-受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效急性期处理后考虑ICD,多形性室速之尖端扭转型室速的治疗,纠正导致QT间期延长的诱因硫酸镁：发作频繁且不易自行转复补钾：血钾要求4.5mmol/L以上临时起搏:并发心动过缓或有长间歇应用提高心室率的药物,获得性QT间期延长 先天性QT间期延长,正常QT间期多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有间歇依赖现象特征患者多存在窦速往往是
14、一个早搏后直接诱发多形性室速,扭转性室速？多形室速？,无QT延长,无间歇依赖现象,正常QT间期多形室速,远较QT间期延长的多形性室速多见，常见于器质性心脏病或合并缺血、心衰，低氧血症的患者 病因和诱因的纠正 可应用受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因,多形性室速伴短QT间期,短QT综合征一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性房颤、室速或室颤治疗急性发作时用电复律，奎尼丁治疗有效长期治疗考虑ICD,多形室速伴短联律间期,临床症状：通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族
15、史，可自行缓解室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QT间期正常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行终止治疗：急性发作时可行电复律血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注长期治疗建议植入ICD,多形室速之BRUGADA综合征,Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病心电图表现：右束支传导阻滞图形和V1V3导联J点上移，J波形成，ST段成穹窿型改变、ST段马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生治疗急性发作时用电复律反复发作者静脉应用
16、异丙肾上腺素减少发作长期治疗考虑ICD,多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速,儿茶酚胺敏感性多形室速指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速症状：典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。治疗：首选-受体阻滞剂植入ICD是预防 心源性猝死的有效方法,心室颤动/无脉性室性心动过速,根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用复苏后处理,心室颤动/无脉性室性心动过速：胺碘酮应用方法,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性
17、心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,55,室速/室颤风暴,24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 纠正诱因、加强病因治疗 在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律 抗心律失常药与受体阻滞剂联合抗心律失常药物联合治疗,目录,室性心律失常概述、病因非持续性室性心律失常宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴常见抗室性心律失常药物,57,胺碘酮在持续性室速中的应用胺碘酮抗心律失常应用指南,采用负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10-1
18、5分钟后可重复 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮一般需要3-4天，病情需要可以延长,胺碘酮在室性心律失常应用问题,终止室速需静脉推注，10-15min可重复，必要时电复律，避免室速持续存在不拘泥于公式化用药，剂量调整依赖心律失常控制情况疗效与体内总累积量相关静脉胺碘酮需关注肝功、血压、心率、静脉炎,阻滞剂室性心律失常的治疗,总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论
19、是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率阻滞剂具有双重身份 改善心肌重构-心脏基质：有效抗心律失常作用 抗心律失常药物的药理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,阻滞剂在急性期的应用,应用时机：-心律失常急性发作期受体阻滞剂很难起到即刻终止作用-非发作期预防和减少心律失常复发药物剂型选择：-短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路-稳定后改为口服或将原有口服药加量,阻滞剂,美托洛尔5mg
20、静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,普罗帕酮,2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。 最大可用210-280mg,钙拮抗剂,维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,室性心律失常急性期处理,室性心律失常表现形式、对预后的影响具有很大的变异性需关注心律失常性质、基础心脏病及诱因改善血流动力学是急性期处理最重要的目标识别心电信息、掌握临床信息、正确选择和应用药物、电复律治疗,Thank you,66,
