1、,第八章 胸 部,目的与要求,1、掌握正常胸部X线2、熟悉肺的常见病的影像表现,一 X线诊断,胸部透视,胸部摄影,（一）X线检查方法,缺点：接受射线量大 于摄片，不易 发现细微病变,优点：简单、随意 体位、观察 器官运动,为胸部检查的首选方法,不能观察器官运动,能显示细微病灶，治疗前后对比；,胸部X线摄影,侧位,常规体位,后前位（正位）,（二） 正常X线表现,1、胸壁软组织,（1）胸锁乳突肌 和锁骨上皮肤皱折,一、胸廓,1、胸壁软组织,（2）胸大肌 男性、两肺中外带、 大片扇形状、 下缘清楚， 一般右侧明显,（3）女性乳房、乳头 女性乳房 重叠于两肺下野形成 半圆形、密度高 下缘清楚、上缘模糊
2、,1、胸壁软组织,乳头 位于第五前肋间小圆形致密影、边缘清、两侧对称透视转动可与肺野分开,1、胸壁软组织,2、骨骼,（1）锁骨 （2）肋骨12对前后肋骨不在同一水平后肋走向：水平向外密度高前肋走向：外上向内下，密度低,肋骨先天变异 颈肋、叉状肋、肋骨融合,颈肋,第七颈椎发出,杈状肋,肋骨联合,1、肺野2、肺门3、肺纹理4、肺叶,二 肺,1、肺野 是含有空气的两肺在胸片上所显示为均匀一致透明的区域。 肺野在胸片上呈黑色,肺野划分：人为的分区，便于病灶的描述。常规正位胸片 肺带：一侧肺纵行分“三等分” 内、 中、外带肺野：从第2、4肋骨前端下缘分别画一水平线 上、中、下三野,上野,中野,下野,外带
3、,中带,内带,第2肋前端下缘,第4肋前端下缘,三等分,2、肺门构成：肺动静脉、支气管、淋巴组织等 后前位位置：左肺门比右肺门高12cm 形状：右肺门呈竖起的“八”字形 左肺门呈逗点状 侧位位置：两肺门有不同程度重叠 右肺门在前、左肺门在后形状：似一尾巴拖长逗号,3、肺纹理,为肺门向肺野呈放射分布的树枝状阴影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。特点：（1）肺门外围、逐渐变细（2）外1/3肺纹理稀少（3）下肺野较上肺野纹理多而粗，右下肺野较左下肺野纹理多而粗。,4、肺叶由叶间胸膜分隔而成右肺3个肺叶、左肺2个肺叶影像前后重叠,肺 叶,（三） 基本病变X线表现,肺实变X线表现实变的范围可大可小的
4、斑片影密度较均匀、边缘模糊，呈云絮状,1.渗出与实变肺对急性炎症反应的主要表现。,一 肺的基本病变,肺渗出性病变,2.钙化钙盐限局性沉积于坏死、废用的病理组织多见于结核愈合灶，肿瘤，尘肺等。X线表现： 高密度、边缘锐利、形状不一,钙化,3.结节与肿块病灶以结节或肿块为基本的病理形态直径在2cm以下称为结节直径在2cm以上称为肿块单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等多发者最常见于转移瘤,肿块肺肿瘤以形成肿块为特征良性肿瘤：边缘锐利光滑，生长缓慢 一般不发生坏死恶性肿瘤：浸润性生长，生长迅速，速度 不均，短毛刺、易中心坏死非肿瘤性肿块：炎性假瘤、结核球等，需鉴别,肿瘤的良恶性性特征,良恶性肿瘤特征
5、,4.空洞与空腔1、空洞 肺内病变坏死、液化，坏死组织经引流 支气管排除而形成,根据洞壁的厚度、形态分类： 厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm，肺脓肿 薄壁空洞：洞壁厚度小于3mm，肺结核 虫蚀样空洞：无壁空洞，干酪性肺炎,厚壁空洞,2、空腔 肺内腔隙的病理性扩大 X线表现类似薄壁空洞 肺大泡、含气肺囊肿、 囊状支气管扩张等,空腔,囊状支气管扩张,5.肺气肿肺组织的含气腔隙过度充气而膨胀，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏肺气肿：局限性肺气肿 弥漫性肺气肿,半侧肺气肿,局限性肺气肿表现：体积增大，密度减低，透明度增加，肺纹理变细,肺广泛气肿,弥漫性肺气肿表现：双肺透明度增加，肺纹理稀疏，肺野透明度增加明显，
6、胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，心影狭长呈垂位心,弥漫性肺气肿,6.肺不张原因：先天性：肺泡表面活性物质缺乏 后天性：管内阻塞或管外压迫表现：肺体积缩小、密度增高 邻近组织器官向心性移位 邻近肺代偿性气肿,右上叶肺不张,右下叶肺不张,二 胸膜病变1.胸腔积液 游离胸腔积液（少量、中量、大量） 局限性胸腔积液 叶间积液 肺底积液2.气胸及液气胸,游离胸腔积液（少量） 肋膈角变钝,游离胸腔积液 （中等量）致密影上缘呈外高内低的弧线,肺中下野大片致密影（大量） 位于2肋以上,包裹性胸腔积液,气胸,液气胸,谢谢,肺脓肿（lung abscess）,病 原 菌：化脓性细菌感染途径：吸入性、血源性、直
7、接蔓延临床表现：高热、寒战、弛张热，咳嗽 大量脓臭痰 慢性期呈慢性消耗状态 持续性咳嗽、咳痰，杵状指,肺脓肿X线表现,病灶呈浓密的团状阴影，内有厚壁的透亮空洞急性：洞壁外缘模糊、内缘较光整 洞底部常见液平慢性：洞壁变薄、空腔缩小 周围有较多紊乱的条索状纤维病灶,40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰,抗菌素治疗前 治疗2周后,肺脓肿鉴别诊断,与结核性和肺癌空洞进行鉴别结核：多位于上叶尖段、后段和下叶背段 较小、壁光滑、周围常有卫星灶肺癌：洞壁厚、空洞常呈偏心性 内壁缘高低不平、可有癌结节 外壁可有分叶及毛刺征,肺结核,病原菌：人型或牛型结核杆菌病理：结核性肺泡炎、结核性肉芽肿恶化：干酪样坏
8、死、液化及空洞、播散 血行播散、支气管播散愈合：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕 空洞净化,肺结核的临床分类,以中华结核病学会1998年制定新的中国结核病分类为标准结核分为五型（、）,原发型肺结核（型）,初次感染所发生的肺结核，多见于儿童症状多不显著，淋巴结可以压迫支气管原发综合征 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎胸内淋巴结结核 结节型、炎症型,原发型肺结核影像表现,原发浸润:多位于胸膜下的局限性斑片影淋巴管炎:由原发灶向肺门走行的条索状影肺门、纵隔淋巴结肿大增大的淋巴结可压迫支气管引起肺不张,血行播散型肺结核（型）,为结核菌经血行播散的肺结核根据结核菌的毒力、数量及机体免疫功能状态等因素分为两型急性
9、血行播散型肺结核（急性粟粒型）亚急性及慢性血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,结核菌一次大量入血发病急，症状重约10日后出现粟粒病灶,急性血行播散型肺结核X线表现,两肺弥漫性粟粒状阴影粟粒大小为12mm边缘清晰特点：三均匀 （分布、大小、密度）,血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核,亚急性及慢性血行播散型肺结核,少量结核菌长时间内多次入血发病症状轻病灶大小、密度、分布三不均匀,亚急性及慢性血行播散型肺结核X线及CT表现,特点：三不均匀（分布、大小、密度）多位于两肺上、中肺野病灶结节大小不等，病灶可融合,慢性血行播散性肺结核,继发型肺结核（型）,成年结核中最常见型感染途径：静止的原发灶重新活动
10、 外源性再感染临床表现：低热、乏力、咳嗽、盗汗 严重者咯血、胸痛、消瘦,浸润型肺结核X线表现,病灶多种多样，可以一种为主或多种混合存在，有多种征象局限斑片影：多见于两肺上叶尖段、后段 和下叶背段干酪性肺炎,浸润型肺结核X线表现,结核球：圆形、大小0.54cm、多为23cm 边缘清晰、轮廓光滑、偶有分叶 内部可见钙化，呈斑状、层状和环状 结核球周围常见散在小增殖灶，称 “卫星灶”空洞：常见薄壁空洞、内壁一般较规则 可见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连,浸润型肺结核X线表现,支气管播散病变：干酪坏死物经支气管排除 表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或融合成小叶阴影钙化：结核的愈合方式，表
11、现为边缘锐利的 高密度影,肺结核,浸润型肺结核,治疗前 抗痨6个月后,谢谢,肺结核,结核球,肺结核,肺结核,慢性纤维空洞型肺结核（型）,结核病灶恶化、好转、稳定反复交替形成结核症状反复出现，痰菌常常阳性，难治病变主体：空洞、纤维化、支气管播散等继发病变：肺气肿、支气管扩张、肺心病,慢性纤维空洞型肺结核X线表现,肺上中部不规则透亮区空洞壁厚，周围有大量纤维粘连引流支气管与空洞相通，呈“轨道征”空洞周围可有渗出、干酪、钙化灶,慢性纤维空洞型肺结核X线表现,肺上叶收缩，肺门上移，下野纹理呈 “垂柳”状中下肺野呈气肿改变常见胸膜增厚及粘连伴有支气管播散性结核病灶,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核性胸膜炎（型）,多见于儿童和青年邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延淋巴结中的细菌经淋巴管逆流至胸膜干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗 剧烈胸痛，胸片无异常湿性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性 结核症状，胸腔积液 胸膜肥厚、粘连、钙化,胸膜炎型肺结核,肺结核鉴别诊断,结核影像表现复杂繁多，应注意鉴别诊断结核球与周围型肺癌的鉴别结核性空洞与癌性空洞的鉴别CT可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断,
