1、心脏性猝死与ICD进展,南昌大学二附院心内科胡建新,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,美国SCA的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Res
2、earch, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR.
3、 State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,Septicemia,Nephritis,Alzheimers Disease,Influenza/pneumonia,Diabetes,Accidents/injuries,Chronic lower respiratory diseases,Cerebrovascular disease,Other cardiac causes,All cancers,SCA是继所有癌症死亡总
4、和之后的第二大死亡原因,Sudden cardiac arrest (SCA),目前美国主要死亡原因,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular M
5、edicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Car
6、diac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,SCA的病因,Huikuri HV. N Engl J M
7、ed. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚
8、型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性
9、VF8%,尖端扭转性VT 13%,SCA发生时的心律失常情况,中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万,！,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCA成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1
10、500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European So
11、ciety of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,心脏性猝死二
12、级预防,CASHCIDSAVID,与心脏聚停有关的试验,= Cardiac Arrest Study Hamburg1987-1998比较持续性室性快速心律失常导致心脏骤停的幸存者，应用及抗心律失常药物治疗的效果美托洛尔普罗帕酮胺碘酮,德国,(一) CASH,CASH,研究的初始终点为所有原因的死亡，二级终点为猝死和再次发生心脏骤停。346例心脏骤停幸存者进入研究。其中99例接受治疗，92例胺碘酮，58例普罗帕酮,57例美托洛尔治疗普罗帕酮组于1992年提前终止试验, 因为其死亡率大大高于 组（29与12，=0.012）,CASH,CASH初步结果已在1998年美国心脏病学会（CC）年会上报告
13、。平均随访两年，组总死亡率明显低于抗心律失常药物组（12.1与19.6，0.047），组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37，组猝死发生率亦明显低于药物组(2 与11）。美托洛尔组与胺碘酮组之间死亡率无明显差别。,(二 ) CIDS,=Canadian Implantable Defibrillater Study1990-1998比较与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究。,加拿大,CIDS,患者入选标准： 医院外心脏骤停幸存者； 持续性室速或晕厥，左室EF85%患者?,猝死的预防,二级预防,一级预防,心脏性猝死一级预防,MADIT MUSTT MADIT-II,与心梗后高危患者有关的试
14、验,MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial多中心自动除颤器试验,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.,MADIT背景,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲）研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响主要终点：总死亡率,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT入选标准,以往发生过有Q波的心肌梗死非持续
15、性室速发作史EF 3周无CABG和PTCA的适应证,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT入选患者情况,两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别传统药物治疗组由医生自行决定所用药物，包括胺碘酮（80）、-受体阻滞剂、类抗心律失常药物和索他洛尔,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,54%,75%,总死亡率,心律失常性死亡,MADIT结果显著降低死亡率,MADIT结论,心梗后的VT高危患者，ICD治疗与传统药物治疗相比，有效降低54的总死
16、亡率和75的心律失常死亡率,MUSTTMulticenter UnSustained Tachycardia Trial多中心非持续性心动过速试验,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90,MUSTT背景,1993-199985个美国和加拿大的医疗中心704位患者入选,MUSTT假设,EP指导下的抗心律失常药物治疗可降低以下 患者的心律失常性死亡或心脏骤停的风险冠心病EF 40%NSVT,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT入选标准,冠心病EF 3 beats， 100 bpm)电生理检查诱发
17、VT,MUSTT终点,主要终点心律失常性死亡或心脏骤停次要终点总死亡率心性死亡率自发性持续性VT,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.,MUSTT入选模式,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VTN=1435 (65%),诱发出持续性VTN=767 (35%),登记,随机N=704 (92%),拒绝随机N=63 (8%),CAD、NSVT、EF 4周LVEF 21岁,MADIT-II除外标准,非持续性室性心动过速以往有心脏骤停史持续性室性心动过速NYHA IV级CABG 或 PTCA 3月计划行CABG 或 PTCA 存在严重危及生
18、命的疾病 21岁,MADIT-II终点,主要终点 总死亡率次要终点 预测电生理可诱发的室速植入ICD后的放电情况 SAECG、HRV、TWA在预测死亡率或ICD放电治疗的有效性 费用-疗效比较 生活质量,MADIT-II假设,假设ICD可降低总死亡率控制死亡率 = 19%ICD组死亡率= 11.8%2年内死亡率降低38%,MADIT-II随机分组,1232位患者随机分成两组 3（植入ICD）: 2（未植入ICD）植入ICD组： ICD + 常规心梗后药物治疗未植入ICD组：常规心梗后药物治疗,MADIT-II病人流程,入选标准,ICD 植入 N=742,No-ICD 植入 N=490,(植入后
19、EPS),(常规心梗后药物治疗),18 个月随访,避免抗心律失常药物常规心梗后药物治疗: BB、ACE-I、利尿剂,MADIT-II入选患者特点,MADIT-II随访结果,MADIT-II于2001年11月20日提前结束平均随访 23个月,MADIT-II随访结果生存率,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,Defibrillator,Conventional,P = 0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,Probability of Survival,0,1,2,3,4,Year,No. At RiskDefibrillator
20、742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9Conventional490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,MADIT-II随访结果总死亡率,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),31% Relative Reduction,N= 490,N= 742,Moss AJ. Presented at ACC Latebreaking Clinical Trials, March 2002.,61% relative risk reduction,
21、31% relative risk reduction,MADIT-II随访结果死亡事件,MADIT-II结论,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annu
22、al Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,ICD治疗挽救心梗后左室功能障碍患者的生命,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2
23、002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,一级预防试验中ICD降低死亡率的程度与二级预防试验结果相当或更好,1,3, 4,2,5,7,
24、6,ICD治疗降低死亡率,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,心梗后ICD试验结论,心梗后伴左室功能障碍患者是SCA的高危人群ICD治疗与抗心律失常药物或传统治疗相比，显著降低这类患者的总死亡率(31-55%),心梗后试验（一级预防）中ICD降低死亡率的程度与VT/VF试验（二级预防）结果相当或更好MA
25、DIT-II试验中的患者虽然已接受了最佳的药物治疗，但是ICD治疗仍对这类患者的生存率增加提供益处,心梗后ICD试验结论,心脏性猝死一级预防,与心衰高危患者有关的试验,SCD-HeFTCOMPANION,SCD-HeFT,Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial心衰患者心脏猝死临床研究,SCD-HeFT背景,148个中心位于美国、加拿大和新西兰 2521位患者入选,SCD-HeFT背景,第一位患者入选：1997-9-16入选结束：2001-7-19随访结束：2003-10-31数据统计结束：2004-3-1首次公布结果：2004-3-8 ACC会议
26、,SCD-HeFT入选方案,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICD n=829,平均随访40 个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up,SCD-HeFT基础用药,开始 最后随访
27、_ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%-受体阻滞剂 69% 78%安体舒通 19% 31%襻利尿剂 82% 80%阿斯匹林 56% 55%他汀类 38% 47%,ICD植入设置,VVI-ICD（Medtronic 7223）仅打开VF治疗功能FDI=320毫秒，NID=12/18滞后功能设为34次/分（VVI=50次/分）VT/VF发生前的存储记录,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHA II-III级，EF 35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,COMPAN
28、ION,COMParison of MedicAl Therapy,PaciNg, and DefibrillatIONIn Heart Failure心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，CRT+埋藏式除颤器（CRT-D)可降低病死率,共128个美国临床中心，平均12患者入选/中心2000/1/24- 2002/11/18,COMPANION：初步假设,对于合并QRS波增宽的严重心衰患者，当与适宜的药物治疗联合应用时：单独应用双心室心脏同步治疗（CRT）可降低所有原因的病死率以及住院次数双心室CRT结合ICD（CRT-D）可降低所有原因的病死率以及住院次数,COMPANION
29、：研究设计,患者入选,基础水平测试,随机分组,OPT+CRT,OPT+CRT-D,OPT,适宜的药物治疗 （OPT),OPT+双心室CRT (CONTAK TR/ EASYTRAK ),OPT+CRT+ICD (CONTAK TR/ EASYTRAK ),患者按1:2:2比例随机分入以下3组,随机化分层：根据部位，+/-阻滞剂治疗,从随机分组到植入的目标时间2天,COMPANION：终点事件,主要终点死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）再入院定义：除为行CRT或CRT-D治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时次要终点所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量
30、运动试验（亚组研究），其他第三位终点次极量运动试验，QOL，其他,COMPANION：主要入选标准,NYHA分级或NSR, QRS120ms, PR间期150msLVEF35, LVEDD60mm适宜的药物治疗阻滞剂（至少3个月）利尿剂，ACEI/ARB，等,COMPANION：病死率或HF入院率（联合终点事件的）,COMPANION：所有原因死亡的次级终点,COMPANION:主要研究结果总结,减低联合终点事件（死亡全部原因，CV或心衰入院率, ）CRT有病死率下降趋势（12月率降低24%）联用ICD与CRT使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43%）CRT-D组中，缺血性与非
31、缺血性心肌病患者病死率无明显差别器械植入的并发症发生率是可接受的,多中心试验结果(一、二级),与抗心律失常药物相比，ICDs 能明确改善VT/VF患者生存率抗心律失常药物并不能改善高危患者的生存率MADIT-I 、 MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病，低 EF，无症状非持续性 VT能明确改善生存率, 而EP指导药物治疗无效,多中心试验结果(一、二级),Companion试验表明: 对严重心衰的患者CRT有病死率下降趋势，而CRT+ ICD使病死率明显降低进行中的SCD-HeFT试验有望说明ICD预防对心衰患者猝死的作
32、用,今日ICD适应证,猝死的预防,ICD 治疗进展,ICD仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究,1980 第一台ICD植入1985 美国FDA 批准1989 使用经静脉导线电极1992 我国第一台开胸ICD-苏医1995 使用单导线1996 我国第一台经静脉ICD-阜外1997 双心腔 ICD 应用,进展1,ICD进展-Detection技术,基本标准基本识别标准是HR/CL Detection Window、时间1-60秒、数量(8/10),进展2,识别分区,Shock 治疗,Tachy 区,ATP, CV, & Shock 治疗,无治疗,非治疗区,Brady区,抗心动过缓起搏,F
33、ib 区,识别分区,Shock 治疗,Tachy 区,ATP, CV, & Shock 治疗,无治疗,非治疗区,Brady区,抗心动过缓起搏,Fib 区,?,Detection的进展,加强识别标准Onset( 85-95%)-发作突然性Stability(20-40ms)-周期稳定性QRS宽度及形态假设: 折返性心动过速应“突然发作的规则性心动过速”,降低对VT的错误识别、错误治疗的比率,SVT可导致ICD对VT的错误识别治疗房颤伴有快速心室反应逐渐增快的窦性心动过速房速/房扑,Detection的进展双心腔ICD-较为完善的Detection功能,A-V顺序起搏提供更好的血流动力学A-V顺序
34、起搏抑制房性及室性心律失常A-V感知功能-准确鉴别诊断房性/室性心律失常,ICD分层治疗(1)VT经ATP终止,进展3,ICD分层治疗(2)VT经ATP未终止后, 低能量放电转复Cardioversion,(3)反复ATP,VT恶化，放电终止,ICD分层治疗,(4)VF: ICD高能量除颤放电Defibrillation,ICD分层治疗,30%植入ICD患者合并心动过缓抗心律失常药合并阻滞剂使部分患者心率减慢心动过缓、长-短周期现象可诱发心动过速产生明确的心动过缓或合并AF、心功能低下和HOCM应选用双心腔ICD,ICD分层治疗(5)抗心动过缓起搏,三腔ICD,进展4,四、ICD适应证进展,最
35、原始的ICD适应证 (1980),至少有两次SCD发作病史,1985 -FDA,在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤,1991-NASPE/ACC/AHA,都分类为类、类和类：类：ICD治疗是必需的，无不同意见；类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应证。在类和类适应证中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应
36、证,非一线治疗!,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性
37、原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,VT不再要求:药物无效或不能耐受EP 诱发血流动力学,1998 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停
38、跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，/VF, 药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (91 Class II),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,AVIDCIDSCASH,MEDIT,1998 ACC/AHA ICD治疗IIb类适应证,1.临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查 (C)2.心脏移植前持续性VT，症状严重 (C)3.家族性或遗传
39、性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,1998 ACC/AHA ICD治疗Ib类适应证(续),4.患有冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B)5.不明原因反复晕厥，合并左心功能低下，电生理检查诱发室性心律失常 (C),Source: Gregoratos G. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-1209.,ICD- 适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，
40、除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),来自MEDIT II试验,
