1、2018/8/1,1,急诊严重心律失常的处理,承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年电话：0314-2027997Email：,2018/8/1,2,导言,心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏猝死(SCD)是主要的死亡原因。我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，或以13亿人口推算SCD总人数为54.4万/一年。若降低心血管病总死亡率，必须开展初级预防，控制疾病的危险因素；开展一级预防减少疾病发病率；开展二级预防防止疾病再发。发现体表心电图某些表现，预警心脏急性事件，做到未雨绸缪。,2018/8/1,3,急诊常见心律失常事件,缓慢型心律失常事件：IIIAVB离子异常急性
2、心肌缺血事件快速性心律失常事件：快速型房颤伴宽QRS波、室性心动过速（VT）、LOTS伴尖端扭转VT（TdP）、特发VT。,2018/8/1,4,1、间歇性或持久性III房室传导阻滞,均为猝死的高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。合并QT间期延长、T波深度倒置、室早和（或）低钾者更属SCD高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于65次/分，起搏频率过慢仍不能防止恶性心律失常发生。,2018/8/1,5,III房室阻滞,PR 间期不固定，房室分离P 波的频率快于QRS波群的频率可出现交界性逸搏窄 QRS 波群心室频率: 40-60/min.室性逸搏QRS 波群类
3、似室早心室频率: 20-40/min.,2018/8/1,6,急诊处理,安装临时人工心脏起搏器纠正电解质紊乱治疗原发疾病,2018/8/1,7,病例,男，69岁，持续性胸痛2小时来院。心电图：IIIAVB，II、III、aVF、 V3R-5RST段抬高入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死 killip1级,2018/8/1,8,入院时心电图,2018/8/1,9,入院时心电图,2018/8/1,10,安装临时心脏起搏器,2018/8/1,11,下一步治疗,静脉溶栓,2018/8/1,12,溶栓后心电图,2018/8/1,13,评价,病人入院，AMI，IIIAVB及时安装临时心脏起搏器，为下
4、一步治疗保驾溶栓治疗成功,2018/8/1,14,2、严重低钾血症,尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCD预报信号，应积极纠正。,2018/8/1,15,病例,女性 78岁主因乏力、纳差、周身不适一个月，加重一天来诊。,2018/8/1,16,入院后离子情况,2018/8/1,17,来诊心电图,2018/8/1,18,诊断与处理,诊断 电解质紊乱 低钾、低钠血症处理 给予静脉及口服补钾,2018/8/1,19,治疗后心电图改变,2018/8/1,20,3、初发劳累心绞痛,与稳定型心绞痛不同，初发劳累心绞痛本质为不稳定性心绞痛，易发生猝死，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监测与积极治疗。,
5、2018/8/1,21,病例,59岁女性，2年前曾患前间壁心肌梗死，近3个月出现劳累后心前区疼痛，持续约10余分钟，含服硝酸甘油或休息后可缓解。近半个月上述症状加重。诊断：冠心病 不稳定型心绞痛 陈旧性前间壁心肌梗死,2018/8/1,22,无胸痛发作时,2018/8/1,23,胸痛发作时,2018/8/1,24,处理,心绞痛发作时，含服硝酸甘油，若仍不缓解，静脉泵入。受体阻滞剂Ca+拮抗剂抑制血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷抗凝治疗他汀类药物血运重建,2018/8/1,25,4、超急性期急性心肌梗死,心电图表现为高大T波。此类患者易发生猝死，一旦发现应予与心电监测且床旁备用除颤器。,2018/
6、8/1,26,超急性期心电图改变,T波增高变尖ST段抬高急性损伤阻滞对侧性ST段下移及电交替,2018/8/1,27,超急性期AMI心电图,2018/8/1,28,病例,68岁，女性，以心前区剧烈疼痛1小时来诊。诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死治疗：急诊CAG+PCI(CAG示：左前降支近端完 全闭塞）,2018/8/1,29,急性广泛前壁心肌梗死,2018/8/1,30,急诊处理,紧急评估，紧急处理持续心电图、血压、血氧监测，镇静，建立大静脉通路药物：硝酸酯类、受体阻滞剂、抑制血小板、抗凝、他汀类药物急诊再灌注治疗：溶栓 急诊PCI,2018/8/1,31,5、早期急性心肌梗死不典型表现,
7、老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、意识障碍、心律失常等为起病，或仅为轻微胸部不适。应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危患者。,2018/8/1,32,心电图表现,2018/8/1,33,病例,本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压92/72mmHg，接诊医生嘱患者去心电图室行心电图检查（需步行15分钟），患者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗室速发作极有可能与步行15分钟去心电图室有关可疑患者，应原地休息，就地描记心电图。,2018/8/1,34,急诊处理,患者卧床密切监测患者心电图改变，一旦确诊为急性心肌梗死，处理同前。,2018/8/1,35
8、,6、快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化,此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步直流电复律，并让患者住院接收导管消融根治。,2018/8/1,36,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?,2018/8/1,37,2018/8/1,38,2018/8/1,39,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2018/8/1,40,房颤治疗焦点,4个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗,2018/8/1,41,房颤诊疗新认识,
9、1、房颤是与年龄相关的心律失常2、可以是单纯的电紊乱3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型4、房颤是一种进展性心律失常（电重构）5、药物对房颤的防治效果受到挑战6、药物抗凝治疗7、频率与节律控制8、导管消融治疗房颤9、相对其它心律失常房颤需尽早干预10、治疗流程,2018/8/1,42,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常（肥厚、扩大）类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频消融,2018/8/1,43,房颤十个要掌握1,1
10、、长短周期现象2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、 永久性、沉默性3、根据室率分为：缓慢型，室率50次/分、 一般型、快速型，室率100次/分、较快 型，室率130次/分、极快型，室率180 次/分4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%， 老年多见，室率较慢5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质 性心脏病，不用抗凝6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例5,2018/8/1,44,房颤十个要掌握2,7、房颤致死率:(1) 有房颤患者死亡率是无房 颤患者的2倍，(2) 可伴猝死,(3) 18%室颤 由房颤诱发。8、致残率：（1）比对照组高4-18倍 （2） INR 2-39
11、、顿服药转律（1）600mg心律平或1、2mg胺 碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、 55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预 防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支 阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质 性心脏病10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手 术,2018/8/1,45,房颤率控制,治疗目标： 静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择： 钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项： 经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和
12、胺碘酮！,2018/8/1,46,8、特发性室速,心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效,2018/8/1,47,起源部位,2018/8/1,48,右室流出道特发性室速,2018/8/1,49,左室心尖部特发性室速,2018/8/1,50,病 史,患者，男性，42岁，因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治。既往有一次类似发作史，具体不详查体：BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm。神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（
13、-），双下肢不肿,2018/8/1,51,就诊心电图,2018/8/1,52,处理过程,ATP 6mg 快速推注 2 无反应胺碘酮 150 mg 静脉推注,2018/8/1,53,胺碘酮之后,2018/8/1,54,怎么办？,异搏定 3mg 室速终止,2018/8/1,55,异搏定之后,2018/8/1,56,急诊处理,药物治疗血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定,2018/8/1,57,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂,
14、2018/8/1,58,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？）无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2018/8/1,59,10、尖端扭转性室速（Tdp）,频率为 250 - 350 次/分QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”,原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病 (长 QT 综合征),2018/8/1,60,“纺锤” & “麦浪”,2018/8/1,61,病例 1,赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查T
15、NI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低,2018/8/1,62,Tdp发作,2018/8/1,63,发作间歇期,2018/8/1,64,病例 2,患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2018/8/1,65,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L,发作之前的心电图
16、,2018/8/1,66,2010.5.16,2018/8/1,67,治 疗,2018/8/1,68,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质,2018/8/1,69,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率70 bpm（90 bpm？）异丙肾？,2018/8/1,70,宽QRS心动过速鉴别诊断方案,Brug
17、ada方案Vereckei方案,2018/8/1,71,Brugada方案 -流程图,胸导联无RS形 VT 胸导联R-S100ms VT A、V分离 VT 符合图型特点 VT SVT差传,是,否,是,是,是,否,否,否,2018/8/1,72,RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS形 V6 R/S1、QS、QR、QRS形LBBB型 V1、V2 R30ms或RS70ms， S波有切迹 V6是QS或QR,图形特点（V1、V2、V6）,2018/8/1,73,Vereckei方案,A、V分离吗？ VT 初始大R波在avR导联 VT QRS形态不是BBB或FB VT Vi / Vt1 ？ VT
18、SVT,是,是,是,是,否,否,否,否,2018/8/1,74,Vi/Vt比值,定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计40ms)与终末（倒计40 ms）除极速度之比，称为Vi/Vt 比值。测定方法：同一个双向或多向QRS综合波的开始40ms（Vi）与终末40ms（Vt)的电压的比值。,2018/8/1,75,室速风暴（ES）事件,2006年AHA/ACC/ESC定义指24h内自发的VT/Vf2次，并引起严重血流动力学障碍而须紧急治疗的临床症候群。因室速或室颤而引发的ICD频繁放电被称为电风暴，也是一种室速风暴。约25-30%的室速风暴可引起SCD，预后恶劣，处理棘手，备受临床关注。,201
19、8/8/1,76,病例,患者 男 50岁，因胸骨后疼痛50分钟入院。诊断：冠心病 急性下壁、侧壁心肌梗死 Killip 2级心梗后频发室早（R on T）诱发反复室颤，多次除颤、并给予美托洛尔口服后恢复窦律。,2018/8/1,77,RonT室早诱发室颤心电图,2018/8/1,78,复律后心电图,2018/8/1,79,室早的十个要知道,一般规律交感性室早功能性室早室早的危害室早指数（危险分层的指标）正确对待R on T室早CAST试验心肌炎后室早避免过度治疗射频消融的选择时机哪些室早要充分重视,2018/8/1,80,需关注1-血流动力学,稳定：无症状或症状轻微：NSVT、持续时间较短或频
20、率较慢的SVT。不稳定：伴低血压和组织灌注不足，表现有晕厥前兆、晕厥、急性心肌缺血等，如不及时治疗很可能诱发或促发AMI、急性心功能不全、休克或心脏骤停、SCD。包括：持续时间较长或频率较快的单行性SVT 、多形性室速、Tdp。,2018/8/1,81,需关注2,基础病因：器质性心脏病，包括结构异常性心脏病、原发性离子通道疾病。诱发因素：主要诱发因素交感神经兴奋。 其他诱发因素,2018/8/1,82,需关注3关注SCD高危人群,SCD高危人群：具有导致首次冠脉时间多重危险因素的人群、有任何冠脉事件史、LVEF30%或心衰、心脏骤停复苏者、心梗后室性心律失常、院外心脏骤停、新发心衰、UAP及近期心梗后的患者。正确评价室速患者症状具有重要意义。正确处理可能具有潜在病理意义的有症状NSVT。,2018/8/1,83,积极处理室速风暴,积极复律，不必过虑“心肌损伤”。及时使用抗心律失常药物改善电复律或电除颤效果受体阻滞剂。控制基础病因及诱因，补充钾、镁。积极非药物治疗：植入ICD、射频消融。,2018/8/1,84,THANKS TO YOU,
