1、脑血管病脑动脉硬化症,河北医科大学第二医院王东,沙龙总理突发脑溢血,世界新闻媒体-“唤醒沙龙”他再也没有醒来-最终成为一名植物人沙龙1928年出生，发病时已经78岁脑卒中一旦发病，为时已晚，治愈很困难只有积极检查预防才是防治脑卒中的有效方法,Jun 12, 11 李震中,HeBMU 2ndH, Dept. N,3,二战“三巨头”与脑卒中,照片：雅尔塔会议 1945年2月罗斯福、丘吉尔、斯大林的的聚首而闻名于世1945年4月，罗斯福在佐治亚州度假，突然因脑溢血死亡，去世时63岁，当时“二战”未结束1953年3月，斯大林在73岁时逝世，苏联官方给出的说法是脑溢血1965年1月，曾两次担任英国首相的
2、丘吉尔，突发脑溢血死亡,2.2 首次卒中的危险因素,2.2.2. 证据充分并且可以干预的危险因素: 高血压烟草暴露糖尿病、房颤和其他心脏病、血脂异常、颈动脉狭窄、镰状细胞病、绝经后激素治疗饮食不当缺乏运动肥胖和身体脂肪的分布,2.2 首次卒中的危险因素,2.2.3. 证据不太充分或潜在可干预的危险因素:代谢综合征、过量饮酒、滥用药物、使用口服避孕药、睡眠呼吸障碍、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白(a)升高、高凝状态、炎症和感染。2.3. 新指南的热点内容是生活方式因素,13,16,sICAS,症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄symptomatic intracranial atheroscl
3、erotic stenosis，sICAS指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄， 并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或TIA）。,1. 流行病学1,中国33-50脑卒中和50以上的TIA 存在sICAS。其他亚洲国家如泰国、韩国和新加坡的脑卒中病例中，sICAS 的比例分别达47、28-60和48。美国每年脑卒中或TIA 病例中，仅10由sICAS 所致。美国非洲裔、亚裔和西班牙裔是sICAS 的高危人群。颅外血管闭塞性病变在白种人中较为多见。,1. 流行病学2,香港、台湾和中国大陆的尸解资料，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变，颅内大动脉病变还累及血管远端。DSA研究显示中国脑梗死和
4、TIA 患者中43-50.9有颅内动脉狭窄，而在白人患者仅占14。在中国、韩国、日本和新加坡人群的TCD、MRA 研究均发现，sICAS 比率高于颅外动脉狭窄其中以MCA为最常见。,2. 危险因素1,评估颅内脑动脉的血管影像学技术有局限性，sICAS 危险因素的研究比颅外动脉狭窄的相关研究少得多。直接、无创性评价颅内血管系统状态的影像学技术， 包括TCD、MRA和CTA等促成了颅内动脉粥样硬化危险因素的相关研究。,2. 危险因素2,sICAS 的传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病高脂血症等新近研究认为代谢综合征也是sICAS 的危险因素，它与sICAS 的相关性比其他传统危险更为明显
5、；代谢综合征异常代谢因素越多，sICAS 程度越重，累及的动脉数也增加。,3.自然病程与预后1,sICAS 的自然病程具有进展性和多部位损害的特点较早应用DSA 的回顾性研究中发现，在随访7 年时间内ICA颅内段狭窄20有进展，PCA 狭窄61有进展逆转比率：ICA 颅内段为14，ACA、MCA 和PCA 各为28。,3.自然病程与预后2,随后的两项应用TCD 前瞻性长期随访显示：症状性MCA 狭窄是动态病变，随着时间进展或逆转，巴塞罗那研究报告进展率为325， 香港研究的9。西洛他唑预防症状性颅内动脉狭窄进展的研究（Trial of cilostazol in symptomatic int
6、racranial arterial Stenosis， TOSS） 中情况， 阿司匹林单药治疗6 个月，随访期间利用MRA 发现288进展，逆转154。联合西洛他唑诊疗有67进展，244逆转。sICAS是一种多部位疾病，相当一部分患者同时存在责任病灶以外的无症状性狭窄。组织病理学研究也进一步肯定了sICAS 影响多条颅内动脉，其中无症状性狭窄的进展比症状性狭窄者少。sICAS 有很高的临床复发风险，风险高低因其狭窄部位不同而异。ICA 颅内段狭窄患者，狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约为8，任何血管区缺血性卒中的年发生率为4-12。症状性MCA 狭窄患者，狭窄区域缺血性卒中的年复发率为7.8
7、，任何血管区缺血脑卒中的年发生率为9.5。WASID 研究发现，BA 区的sICAS 患者的临床复发率也很高，其中症状性BA、 VA和PCA 症状性狭窄的卒中复发率分别为10.7、7.8和6；任何血管区缺血性卒中的年发生率分别为15、137和6。,3.自然病程与预后3,TOSS情况：阿司匹林单药治疗6 个月，MRA发现28.8进展，逆转15.4。联合西洛他唑诊疗有6.7进展，24.4逆转。sICAS是一种多部位疾病，相当一部分患者同时存在责任病灶以外的无症状性狭窄。组织病理学研究也进一步肯定了sICAS 影响多条颅内动脉。,3.自然病程与预后4,sICAS 有很高的临床复发风险风险高低因其狭窄
8、部位不同而异ICA 颅内段狭窄，狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约为8任何血管区缺血性卒中的年发生率为4-12。症状性MCA 狭窄患者，狭窄区域缺血性卒中的年复发率为7.8，任何血管区缺血脑卒中的年发生率为9.5。,3.自然病程与预后5,WASID 研究发现BA 区的sICAS 患者的临床复发率很高症状性BA、 VA和PCA 症状性狭窄的卒中复发率分别为10.7、7.8和6；任何血管区缺血性卒中的年发生率分别为15、137和6。,4. 病理与病理生理(简),sICAS常见部位是ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA 起始部和远端以及BA中段。欧洲人常在ICA起始段发生严重动脉粥样硬化非洲或亚
9、洲人多见于颅内动脉，尤其是MCA在中国人群进行的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分支,4. 病理与病理生理(简),MCA 粥样硬化常见于第一段，可从起始段延伸到外侧裂的分支处；其次是第一段的远端或者MCA 主要分支的近端大多数狭窄长度上少于7mm在香港中国人群的尸解研究发现：粥样硬化斑块导致的管腔狭窄、斑块中脂质成分所占比例和斑块内新生血管形成对导致临床缺血事件起重要作用,5.sICAS 的评估和诊断,推荐意见：中国缺血性卒中和TIA 患者， 必须高度重视sICAS 的评估和诊断。MRA 和CTA 是目前临床上常用的、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估
10、的检查方法，CE-MRA 较TOF-MRA 准确性更高。TCD 是具有良好费用效益比的sICAS 筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。有创的DSA 不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑血管内治疗时可以选用。,6.药物治疗 和生活方式改变,推荐意见：对于sICAS 患者，应该在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期使用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。,6.药物治疗 和生活方式改变,推荐意见：sICAS 发病早期， 病情稳定者在发病1周内， 推荐联用氯吡格雷加阿司匹林以减低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险。推荐剂量为氯吡格雷（75 mgd）加阿司匹林（75-150 mgd）
11、。联用时间不宜超过发病后3个月。1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗还是换用单一抗血小板治疗。单一抗血小板治疗时。氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多。联用西洛他唑（200 mgd） 和阿司匹林（75-150 mgd） 较单用阿司匹林可逆转或延缓MRA上sICAS 进展，与联用氯吡格雷和阿司匹林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。,6.药物治疗 和生活方式改变,推荐意见：对于sICAS 患者的二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。少数情况下，在充分评估获益和出血风险的前提下慎重使用抗凝治疗。对于存在阿司匹林“临床治疗失败” 的患者，不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施，换用其它抗血小板药物或联合抗血小板治
12、疗是可以考虑的选择。对于多种抗血小板药物方案“治疗失败”、又不能进行支架治疗者的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究，应在充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。,6.药物治疗 和生活方式改变,推荐意见：对于sICAS 合并急性冠脉综合征的抗栓治疗缺乏研究，可以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗。联合抗血小板和抗凝治疗并非绝对禁忌。对于sICAS 合并心房纤颤的抗栓治疗缺乏研究。可以选择华法令抗凝治疗（INR 2-3）、氯吡格雷联合阿司匹林或单用阿司匹林治疗。,6.推荐意见：,对sICAS 患者，推荐尽早启动他汀类药物治疗，建议目标LDL-C 降至181 mmol L（70 mgdL）以
13、下或使LDL-C 下降幅度 50，并长期维持。针对胆固醇升高的治疗都要包括生活方式干预。对于高甘油三酯血症及其它血脂异常的处理、其它种类降脂药物的使用可参考血脂异常处理指南。,6.推荐意见：,sICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目标为HbA1C 7是合理的。对于某些患者可以在不产生严重低血糖或其它不良反应的前提下，更为严格地控制血糖。对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽，如有严重低血糖病史、有限的预期存活时间、有严重的并发症或合并症、长期糖尿病史尽管采用相应的监测和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免。,6.推荐意见：,sICAS 患者应戒烟，并提倡体育运
14、动和改善其他生活方式。,7. 支架成形术,推荐意见：对sICAS 患者颅内动脉支架术的临床疗效应进行进一步研究。颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行,8. 特殊原因的症状性 颅内动脉狭窄,烟雾病烟雾综合征（头颈部放疗病史、唐氏综合征、 I型神经纤维瘤病、镰状细胞病、甲亢）脑动脉炎感染性动脉炎钩端螺旋体脑动脉炎其他：细菌、真菌、结核、病毒、梅毒螺旋体等,8. 特殊原因的症状性 颅内动脉狭窄,系统性血管炎Takayasu 动脉炎巨细胞动脉炎（颞动脉炎）原发性中枢神经系统动脉炎结缔组织病：系统性红斑狼疮、白塞氏病等可逆性脑血管收缩综合症肌纤维发育不良脑动脉开窗畸形其他：手术、放射损伤、动脉夹层,烟草暴露,
