1、临床医学概要王如意,概念,医学是研究人类健康与疾病的科学，包括基础医学、预防医学和临床医学。临床医学：诊断、治疗和预防各种疾病的学科群 注意：重在了解,病史采集,体格检查,实验室及特殊检查,临床诊断,临床诊断,疾病症状学,症状(symptom)：病人主观感受到的一种不适、痛苦的异常感觉或病态改变。是机体发生了病理变化的外在表现，是罹患“疾病”的信号，是病人就诊的原因，又是医生诊断疾病的线索、依据和向导。体征(sign)：医师或其他人能客观上检查到的异常改变。 症状学(symptommatology):是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的价值的学问。是向病人做疾病调查的第一步，
2、甚至是极其关键的第一步。,发热（fever）,一、发热的定义,二、正常体温,36 370C年龄、性周期、运动、情绪、环境影响,三、发热的机制,致热原性发热最常见非致热原性发热体温调节中枢直接受损，或存在引起产热增多或散热减少的疾病所致发热,激活,产生和释放,内源性致热原,四、病因,感染性发热非感染性发热,(一)感染性发热,各种病原体引起的发热，为主要原因,(二)非感染性发热,无菌坏死物质吸收免疫性疾病内分泌与代谢性疾病皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱：包括夏季热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等，为功能性低热,五、临床表现,发热的临床分度发热的临床过程与特点发热对机体的影响热型
3、及其临床意义,(一)发热的临床分度,低热 37.30C380C中等度热 38.10C390C高热 39.10C410C超高热 410C以上,(二)发热的临床过程与特点,皮肤血管收缩,皮肤血管扩张,皮肤血管扩张,皮肤苍白,皮温下降 冷感受器兴奋,畏寒,皮温上升 热感受器兴奋,灼热,出汗、皮肤潮湿,皮肤潮红,(三)热型及其临床意义,发热时绘制于体温单上的体温曲线类型不同病因可表现出不同的热型,稽留热(continued fever),特点：390 C400 C以上，持续数日、数周，24h波动20 C，但在正常水平以上临床意义：败血症、化脓性感染,间歇热(intermittent fever),特点
4、：高热与无热交替反复发生临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎,波状热(undulant fever),特点：渐升达390 C以上，持续数日 渐降至正常水平，反复发生临床意义：布鲁杆菌病,回归热(recurrent fever),特点：骤升达390 C以上，持续数日，骤降至正常水平临床意义：回归热、霍奇金病,17,不规则热(irregular fever),特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎,发热的伴随症状,1寒战（rigor ）常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等。3单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。,4淋巴
5、结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核等。5肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、急性血吸虫病等。6出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症等。也可见于急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。,7关节疼痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病等。8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、风湿热、结缔组织病等。9昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等。,治 疗 要 点,1.病因治疗： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,2.对症治疗,
6、（1）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等） 药物降温（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其它 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等,呼吸困难（Dyspnea）,病人感到呼吸费力、胸闷、发憋、空气不足、,呼吸频率、深度、节律改变、鼻翼扇动、张口端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸运动、三凹症等。,是指呼吸时有一种不舒适感,客观,主观,定 义,病 因,呼吸器官疾病喉部疾病：异物、喉头水肿、白喉等气道阻塞：慢阻肺、支气管哮喘肺脏病变：肺炎、肺淤血、肺水肿等胸廓疾病: 严重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔积液等神经肌肉疾病急性多发性神经根炎、重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹等
7、,病 因,膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期循环系统疾病心力衰竭、心包积液、肺动脉高压和肺栓塞等中毒尿毒症、代谢性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症神经、精神因素颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎症精神因素：情绪激动、癔症等。,呼吸中枢,发生机制,呼吸反射性调节及化学调节,临床分类及特征,（一）呼吸源性呼吸困难,（二）心源性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,（四）精神、神经性呼吸困难,（五）血液源性呼吸困难,（一）肺源性呼吸困难,1.吸气性呼吸困难 inspiratory dyspnea,2.呼气性呼吸困难expirato
8、ry dyspnea,3.混合性呼吸困难 mixed dyspnea,心源性呼吸困难,1.左心功能不全,（二）心源性呼吸困难,发生机制,2.右心功能不全,发生机制,（二）心源性呼吸困难,1. 劳力性呼吸困难：exertional dyspnea,心功能不全早期,湿罗音,急性左心衰,2. 夜间阵发性呼吸困难：nocturnal paroxysmal dyspnea,心衰,3. 端坐呼吸：Orthopnea,（三）中毒性呼吸困难,（四）精神、神经性呼吸困难,2. 精神性（癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症,（五）血液源性呼吸,呼吸急促,呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系,1.轻度 中、重度体力活动
9、时出现 可完成日常生活活动，需停顿。,2.中度 轻体力活动时出现 完成日常生活活动时需他人帮助,3.重度 休息时出现 完成日常生活活动时完全依赖他 人帮助,呼吸困难的伴随症状,发作性呼吸困难伴哮鸣音，见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性肺水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。,2.呼吸困难伴一侧胸痛：见于肺炎球菌性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。3.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性扁桃体周围脓肿及败血症等。,4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并
10、发感染，后二者脓痰较多；伴大量浆液泡沫痰，见于急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒。,5.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡、巴比妥类药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等.,呕 血 （Hematemesis and melena）,学习重点1呕血最常见的三大病因。2呕血的临床表现。,学习难点1呕血症状特点与出血量和出血部位的关系。2呕血出血量估计。3呕血的临床表现。,一、定义,呕血 （Hematemesis）: 消化道出血时，血液从口腔、鼻腔呕出。 （250300ml）,消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。,二、病因与发生机制,（一）消化
11、系统疾病 食管、胃及十二指肠疾病肝、胆、胰疾病（二）其他系统疾病血液系统疾病某些急性传染性疾病其他: 尿毒症等,呕血病因,最常见,第二,第三,消化性溃疡,食管或胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,第四,胃 癌,消化性溃疡,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张,3、急性胃黏膜病变,4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,三、临床表现,（一）呕血的临床特点,1.过程呕血前多有上腹部不适及恶心等症状, 随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 2.出血方式与出血的部位和出血量有关。 3.呕血与黑粪的颜色与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。,呕血与黑粪的颜色
12、,1）量大速度快：鲜红色或暗红色。 2）胃内停留时间长：咖啡色,（1）呕血,（2）黑粪 1）量大、肠内停留时间短：暗红色稀便。 2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪,（二）呕血与黑粪患者的身心反应,失血性周围循环衰竭 出血量10%-15%: 有头昏、乏力、畏寒。出血量20%: 出现四肢湿冷、脉搏增快。出血量30%: 发生休克。,2. 长期反复黑粪可引起贫血3. 心理反应大量呕血：可引起恐惧。长期黑粪：可引起焦虑。,伴随症状,1.上腹痛：周期性与节律性的多为消化性溃疡；无明显规律性伴消瘦等要警惕胃癌2.肝脾肿大：伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等要考虑肝硬化失代偿；肝质地硬有结节等要排除肝癌3.黄疸
13、：肝胆病变或某些传染性疾病,4.皮肤黏膜出血：血液疾病、凝血功能障碍5.其他 近期用药和重大疾病史,（一）确定是否为呕血与黑便,1.判断呕血排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑粪 （1）排除饮食因素进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。 （2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。,（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史,疾病史饮食史药物史其他诱因：如精神刺激,（三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化,2.判断出血有无加重或停止,1.估计出血量,隐血试验（+）: 出血量5ml以上,呕血：胃内积血量250300ml以上,黑粪：出血量5070ml以上,（四）呕血与黑粪对身心的
14、影响,是否存在头昏、乏力。是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。 有无紧张、焦虑和恐惧,咯 血,咯血 (hemoptysis),咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。,咯血的概念,咯血 (hemoptysis),咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其 他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,三、临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄.40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 10%，指压凹陷明显,1.水钠潴留2.毛细血管
15、内静水压增高3.血浆胶体渗透压降低4.毛细血管通透性增高5.淋巴回流受阻,水肿发生机制,心源性水肿,病因：右心衰竭特点：身体下垂部位，站立位脚踝部；卧位腰骶部。,心源性水肿的特点,最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。,肾源性水肿,病因肾炎肾病特点 部位颜面全身时间晨起胸腹水程度轻度显著,肾源性水肿特点,特点：首先出现于颜面或眼睑，然后遍及全身。,肾源性水肿特点,肝源性水肿,病因：肝硬化失代偿期特点：腹水,全身性水肿-营养不良性,病因：营养不良-长期低蛋白饮食特点：下垂部位全身,全身性水肿-其他,病因：粘液性水肿经前期紧张综合症特发性
16、水肿药物性水肿,粘液性水肿特点,病因：甲状腺功能低下非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显,局部性水肿,炎症性静脉阻塞性,淋巴水肿,肢体血栓,丝虫病,局部静脉炎,局部性水肿,上肢水肿,伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大心源性水肿伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害肝源性水肿与月经周期有明显关系特发性水肿,意识障碍（disturbance of consciousness）,一、定义,意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,二、发生机制,三、病因,感染性因素非感染性因素,（一）感染性因素,颅内感染脑炎、脑膜
17、炎、脑型疟疾等全身严重感染中毒性菌痢、败血症、伤寒,（二）非感染性因素,颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes,（二）非感染性因素（续）,中毒各种化学毒品和药品物理损伤电击、中暑、淹溺等,四、临床表现,嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄,（一）嗜睡(somnolence),持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,（二）意识模糊（confusion）,保持简单的精神活动时间、地点、人物等定向力障碍,（三）昏睡(stupor),沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问,（四）昏迷(coma),浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳（点击）中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变（点击）,（五）谵妄(delirium),意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱见于感染性疾病高热期,嗜睡,浅昏迷,深昏迷,去皮质强直,去大脑强直,
