1、门脉高压症病人的护理,周维春,门脉高压症概念,门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。 门静脉正常压力为1324cmH2O（1.272.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至3050cmH2O（2.94.9kPa）。,肝动脉肝静脉小分支间的交通枝在门静脉高压发病中的作用,肝门静脉系统,门脉高压病因，病理,病因：肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。病理生理变化： 脾亢脾瘀血肿大，久之脾内组织增生可致不同程度的脾功能亢进。 消化器官瘀血，突出改变是门-
2、腔静脉交通支曲张，其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。 腹水，肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝硬化使肝内淋巴液回流受阻并从肝表面渗出、肝合成清蛋白减少使血浆胶体渗透压降低、体内醛固酮和抗利尿激素增加等多种因素促成腹水形成。,门脉高压临床表现,（一）脾肿大、脾功能亢进： 门静脉血流受阻时，最早出现脾脏充血、肿大；脾窦长期充血使脾內纤维组织和皮髓细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加。,脾功能 首先是人体的“血库”，当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量； 其次，脾脏犹如一台“过滤器”，当
3、血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉；脾是血循环中重要的滤过器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。 此外，脾内的巨噬细胞和淋巴细胞都参与免疫活动。脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。 脾脏还有产生淋巴细胞的功能。脾脏在胚胎早期曾是一个造血器官，人在出生后，脾只产生淋巴细胞，不能生成其他血细胞。,脾解剖人和脊椎动物最大的淋巴器官。人的脾脏位于左季肋区的后外侧部，呈卵圆形，其长轴与第10肋相一致脾的外侧面较隆凸，贴于膈，内面中部有一纵裂，为脾血管、神经出入处，
4、称脾门。 它生在腹腔左上方，脾为实质性器官，质软而脆，若受暴力作用，易破裂出血而成为急腹症。，,门脉高压临床表现,(二）呕血和黑便: 门静脉受阻时，由于门静脉无静脉瓣，门静脉与腔静脉之间的四处交通支大量食管静脉扩张、充血并扭曲形成静脉曲张； 胃底食管静脉曲张后，可使覆盖的粘膜变薄，血管弹性差，易受胃液反流的侵蚀和粗糙食物的损伤。 当病人腹内压骤增，如剧烈咳嗽，打喷嚏等，可导致胃底食管静脉曲张破裂，引起大量出血，出现呕血和黑便。,门静脉与腔静脉的交通支,门静脉与腔静脉之间的交通支,门脉高压临床表现,（三）腹水: 门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，大量肝内淋巴液漏入腹腔形成腹水。
5、 肝硬化后血浆白蛋白合成障碍，使血浆胶体渗透压降低，导致腹水和水肿； 肝功能不全时，肝内类固醇激素如醛固酮和神经垂体的抗利尿激素分泌增多，使肾小管对钠及水的重吸收增强，导致水钠潴留（水肿）。,门脉高压辅检,1血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。,门脉高压治疗,治疗：病人以内科治疗为主。但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、
6、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。,治疗手术治疗,门静脉高压症外科手术治疗的主要目的：制止急性食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，消除或改善脾大，脾功能亢进。手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，（达到止血）从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支,（2）分流术： 选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。 常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠
7、系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。,护理诊断及合作性问题,1恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。2营养失调 低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。3有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。4潜在并发症 出血、肝性脑病、静脉血栓形成。,【护理措施】,（一）一般护理1注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者
8、可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。,3.预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血， a避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素； b 避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）； c饮食不宜过热； d口服药片应研成粉末冲服。 e手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。,4加强营养，采取保肝措施 a营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。 b贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。 c适当使用肌
9、苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。 d手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。,5分流术后护理 为预防分流术后血管吻合口破裂出血， a术后48小时内取平卧位或15半卧位； b翻身动作宜轻柔； c一般术后卧床1周，做好相应生活护理； d保持排便排尿通畅。 e分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。,（二）病情观察 术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形
10、成等并发症的发生。,（三）治疗配合1预防感染 遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。,2分流术前准备 术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病； 术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口； 脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。,3防止脾切除术后静脉血栓形成 术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。 脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物
11、。,4腹腔引流管护理 左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。5急症护理 发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。,（四）心理护理 及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。,（五）健康指导 指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,
