1、重肝合并肺结核的护理查房 感染科 袁青妹,查房的目的：,个性化护理内涵：,定义：个性化护理服务，根据患者的不同情况和不同需求制定不同的护理计划、实施不同的护理措施。意义：体现尊重人、理解人、关怀人的护理理念。强调的是一种以人为本的人性化护理模式。,病例介绍,患者李中兴,男,74岁,太仓人，农民，小学文化，已婚因“纳差乏力尿黄1周”于08-09步行入院，入院诊断：药物性肝损、肺结核、房颤既往史：脑梗塞病史8年，无遗留肢体活动障碍，有房颤病史 。患者今年6月因“肺结核伴咯血”入住我科，服用抗结核药物治疗。过敏史：无。家族史：无,病程经过：,08-11， 患者查肝功能，总胆红素：256.2umol/
2、L,凝血酶原时间20.4sec;免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵医嘱予以多巴胺升压药升压治疗。08-21转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。 08-26患者脉氧下降92%，予吸氧等治疗。,检查化验值：,予巨和粒治疗,检查化验值,08-11免疫常规：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体IgM 弱阳性08-11胸部CT提示“左肺上叶结核伴空洞形成”，较前稍有进展，心影增大，心包中等量积液，两侧胸腔少量积液。08-10血浆D-2聚体：1920 ug l ；N型脑利钠钛前体
3、：583pg ml 08-18血浆D-2聚体：880ug l ； N型脑利钠钛前体：6227.0pg ml ,治疗要点：,1.保肝、退黄2.护胃3.K1预防出血4吸氧5.抗感染6.升白细胞7.补充白蛋白8.升压,08-09入院时护理体检：,神清，精神稍萎，皮肤巩膜中度黄染,腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢无水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分19分；血栓评分5分；自理能力95评分；跌倒评分2分,查体：T36.8,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。,计
4、算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,入院当日护理首优问题：,1.重肝的可能相关因素：总胆红素：188.7umol/L,谷丙转氨酶：1014U/L护理措施：1.1指导其卧床休息（增加肝脏血流），予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱停用抗结核药物，使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。,重肝
5、表现是哪些？,1.黄疸迅速加深，血清胆红素高于171umol/L。2.出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%。3.肝脏进行性缩小，出现肝臭(腐烂水果或臭鸡蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出现腹水。5.精神系统症状：计算力下降、定向障碍、烦躁不安、扑异样震颤等。6.肝肾综合症：少尿甚至无尿，电解质紊乱，血尿素氮升高等。,入院当日首优问题：,安全防护：DVT、跌倒、DVT：相关因素：患者既往有脑梗塞病史8年。 护理措施：指导患者踝泵运动。跌倒：相关因素：患者身体虚弱、如厕需要协助。 护理措施：保持地面清洁干燥，指导家属24小时看护，协助生活各种需要。,08-11改病重时护理体检：,神清，精神
6、稍萎，皮肤巩膜重度黄染,腹壁软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢轻度水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,胆酶分离示意图：,08-11护理首优问题：,1.重肝（肝衰竭)依据：总胆红素：256.2umol/L;谷丙转氨酶：910U/L;凝血酶原时间： 20.4秒相关因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗体IgG 阳性；戊肝抗体I
7、gM 弱阳性 护理措施：1.1指导其绝对卧床休息，床上大小便，予低脂低盐清淡饮食，注意饮食卫生 ，保持大便通畅，予乳果糖口服（改善肠道PH值，酸化肠道环境，避免诱发肝性脑病）。1.2密切观察病情，观察患者尿液、大便、乏力情况，皮肤黏膜有无出血，有无消化道症状，有无肝臭，观察患者有无精神系统症状。动态观察化验指标等。1.3遵医嘱使用保肝药，并观察药物的作用和副作用，认真倾听患者主诉。1.4指导家属24小时陪护，给予生活上部分补偿。1.5做好心理护理。,他既是肺结核，又是戊肝，怎么做好消毒隔离？,08-11护理问题：疾病传播的可能性,护理措施：,向病人及家属说明戊肝和肺结核的传播途径：,粪-口传播
8、,护理措施：,讲解戊肝和肺结核的主要症状,消毒隔离护理措施：,戊肝自我防护,肺结核自我防护,1.安置病人单人房间 2.注意饮食卫生，注意个人卫生，饭前便后要洗手，食具、生活用具要经常消毒3.指导家属在如厕前，必须消毒马桶。（将快速消毒手液喷洒）,1.直接佩戴口罩 2.护理患者后及时认真消毒手3.亲密接触者定期体检,消毒隔离护理措施：,指导家属正确佩戴口罩、正确洗手。,提供防护用品,08-11护理问题（新增）:,安全防护：压疮、坠床、压疮：相关因素：患者需要绝对卧床休息，活动受限，身 体消瘦（压疮评分16分）。 护理措施：协助翻身q2h，并予局部按摩等。坠床：相关因素：患者身体虚弱。 护理措施：
9、将床栏拉起，指导家属24小时看护，协 各种生活需要。,08-14护理问题：营养失调,依据：白蛋白25.7g/L相关因素：低于机体需要量、严重肝病可影响机体的吸收。,肺结核患者需要“三高”饮食；但又合并重肝，如果给于高蛋白饮食会诱发肝性脑病，那么又该如何做好营养方面的护理呢？,08-14营养失调：低于机体需要量,宣教工作,分配饮食,计算能量,化验指标,评价工作,用药护理,护理措施：,饮食分配表：,备注：每天可喝一小杯牛奶，每顿餐可加一两豆制品（整粒黄豆不要吃），食用鸡蛋时弃去蛋黄，一周只食用2次蛋黄。,08-19患者血压下降时护理体检：,神清，精神稍萎，皮肤巩膜重度黄染，食纳差,腹壁软，无压痛、
10、反跳痛，移动性浊音阴性，大便1次/d，无大便发黑，,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率98次/分，律不齐，脉搏细弱，皮肤干燥,双下肢轻度水肿，肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,针对这个病人是哪些因素引起血压下降？,08-19护理问题：BP90/60mmhg,针对该病人血压下降的因素有哪些：,血压下降,1.心包积液，心脏泵血不足。,3.药物引起的副作用。,2.摄入不足。,血压下降的其他因素：,巨和粒（重组人白介
11、素） 该药副作用：1.全身性：水肿、头痛，发热及中性粒细胞减少性发热2.心血管系统：心动过速、血管扩张，心悸，晕厥，房颤及房扑3.消化系统：恶心、呕吐、腹泻等4.神经系统：眩晕、失眠5.呼吸系统：呼吸困难、咳嗽次数增加,血压下降的其他因素：,维生素K1偶见过敏反应。静注过快，每分钟超过5mg，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等。肌注可引起局部红肿和疼痛。,08-19护理问题：血压低于9060hg,护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现BP低于9060hg，及时汇报医师。2.遵医嘱停用巨和粒和维生素K1，补充液体，使用西地兰控制心室率，多巴胺升压药，并观察药物
12、的作用及副作用。3.及时准确记录24小时出入量，观察患者皮肤黏膜情况、末梢循环情况，认真倾听患者主诉。4.指导合理进食，同时做好心里护理。,08-21护理问题：,该患者有什么样的心理问题呢？,恐惧,悲观,接触患者,接触家属,患者转苏州5院治疗，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭经济问题，又返回我科继续治疗。,08-21护理问题：恐惧、悲观,人性化护理,1.主动服务：主动打招呼；主动讲解疾病消毒隔离知识、用药情况、化验结果等；自理能力差的病人，主动给予生活上补偿，如：泡水、倒茶、协助入厕等。2.避免“不良”刺激：包括言语和肢体动作。交接班时，避免正面说“传染”二字；与病人说话时最好在1m以
13、内，千万不要站在门口和病人说话。；,语言可以治病，也可以致命。,态度和蔼，主动热情耐心，微笑服务！认真做好疾病的健康宣教及评价工作。主动为家属提供防护用品。鼓励家属提出问题，并给予帮助。,人文关怀,关爱病人的同时，关爱家属！,8月26日脉氧下降时护理体检：,神清，精神软，皮肤巩膜重度黄染,腹壁紧，稍有膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性,两肺呼吸音粗，无咳嗽咳痰，无胸摩擦音，听诊未闻及明显干湿啰音,心率77次/分，律不齐，各瓣膜区无明显病理性杂音,双下肢水肿凹陷较前加重，达到肌力正常,风险评分：压疮评分16分；血栓评分5分；自理能力50评分；有坠床风险,查体：T36.8,BP102/64mmH
14、gR21次/分，SPO2:92%。,计算力、定向力正常，扑异样震颤阴性,8-26护理问题:spo2低于95%,针对该病人SPO2为什么会下降？,脉氧下降,1.中等量至大量的腹水，可以压迫肺脏，致使肺不可以完全的扩张，而导致SPO2的下降。,2.患者本身的基础疾病-肺结核。 。,8-26护理问题:spo2低于95%,3.该患者为高龄患者，长期卧床，可诱发坠积性肺炎。,8-26护理问题:spo2低于95%,护理措施：1.严密监测生命体征，并予准确、及时记录，发现spo295%及时汇报，观察有无气促，气道有无堵塞等情况。2.动态评估患者肢体水肿程度，腹部膨隆较前有无改善等。3.予半卧位，改善肺的扩张
15、度。4.给予低脂低盐饮食，限制饮水量（1000ml）。5.遵医嘱用药，如输注白蛋白，并观察药物的作用及副作用。6.患者本身有结核病灶，观察有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好坠积性肺炎的预防措施，如翻身、拍背等。,床位护士小高：,那些因素可以引起坠积性肺炎？1.年龄因素，衰老使肺纤毛运动功能减弱，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.长期卧床，活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：气管切开、气 管插管等。,坠积性肺炎的护理干预：,口腔护理：对长期卧床患者加强口腔护理，选用口腔杀菌液，也可依根据PH选用漱口液。,翻身拍背：协助病人每2小时翻身、拍背一次。并将患者床头摇高30-45，半卧位与卧位变更。,坠积性肺炎的护理干预：,指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。,治疗好转中：,08-29复查肝功能：总胆红素：332.8umol/L;谷丙转氨酶：57u/L;白蛋白28g/L;凝血时间：16.1sec；BNP：518pg/L生命体征平稳，停用升压药，停心电监护，SPO2：95-97%患者病情好转，情绪稳定，配合治疗！,小结：,理清思绪，灵活护理！,把握细节，动态评估！,感谢聆听,
