1、急腹症诊断思路及病案讨论,梁文杰,绵阳市第三人民医院急诊科,急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等,急腹症定义,急腹症病因,1、炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹
2、部剧烈疼痛。2、机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。3、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。4、先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。5、创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易,急腹症诊断步骤,询问病史重点腹痛开始时间 部位 阵发性还是持续性？ 有无恶心、呕吐 有无腹泻或肛门停止排气、排便有无发热腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响月经、白带情况,急腹症规范化问诊程序,1肚子疼从什么时候开始的？ 2在那以前疼不疼？3确实不疼吗？4开始
3、哪痛？5后来呢？ 6现在哪痛?7 （如果有转移时）从那到这大概有多长时间？ 8你觉得哪最痛？9除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 10刚开始时疼的厉害吗？,急腹症规范化问诊程序,11 后来是轻了还是重了？12是一直疼，还是一阵一阵的？13有不痛的时候吗？14（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。） 譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”15除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹 胀？大小便怎们样？月经呢16开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚 子疼之前感冒过吗？17原来闹过这个病吗？ 18平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方
4、面等。,体格检查,急腹症诊断步骤,1、当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等；,体格检查,2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体；,体格检查,3、肠
5、鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；,体格检查,4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检；,体格检查,5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。,急腹症,初步诊断根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。,需要警惕的情况,1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化
6、道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等；2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。,急腹症诊断步骤4,所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。
7、,急腹症优先原则,第一优先（灾难类、危重类）包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、脏器穿孔（肠穿孔）。临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗。,急腹症优先原则,第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻。临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）。治疗：可允许一定的时间观察、治疗。肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术。胆道、尿路结石可予止痛
8、剂、解痉剂等保守治疗，结石本身一般不需手术。,急腹症优先原则,第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎。治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂。包括：1、阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确。2、憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术。3、胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗。4、急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，
9、也可左下腹，或双侧，保守治疗。5、局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗。6、胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗。,急腹症优先原则,第四优先（混杂类）糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等，有时有腹痛，千万不要以为是急腹症而手术,急腹症需要警惕的几个疾病,下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果，虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错。,急腹症需要警惕的几个疾病,1腹主动脉瘤破裂常见于6070岁老年病人，危险因素有：吸烟、糖尿病、
10、高脂血症、男性，临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压。诊断方法为腹部增强CT或血管造影,1,急腹症需要警惕的几个疾病,2、胸、腹主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层。患者多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征，诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影。,急腹症需要警惕的几个疾病,3、肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有心肌梗塞或房颤病史，突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血
11、便，并且迅速出现休克，X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常，血管造影可明确诊断。若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死。,病案讨论1,患者，男性，四十五岁，突发腹痛 1 小时入院，在急诊科，查了心电图示窦性心动过速。淀粉酶明显升高，超过正常值五倍。血常规提示白细胞亦有升高。空腹血糖8mmol/L。生命体征方面，除了心率快和血压高之外，体温和呼吸频率正常。患者昨晚有大量酗酒病史，饮白酒约一斤。体查发现：患者中上腹部腹肌紧张，有压痛和反跳痛。,初步诊断？,1 急性胰腺炎？2消化道穿孔？3胸腹主动脉夹层？,下一步检查？,腹部增强CT
12、排除了消化道穿孔，没有阑尾炎，胆囊炎，腹主动脉夹层，甚至连急性胰腺炎都没有，CT 显示下的胰腺，周围没有任何渗出，倒是胃窦壁有增厚。胃镜检查，结果显示为胃窦粘膜充血水肿，考虑胃炎，排除溃疡。胸部 CT，排除了肺部和胸膜病变，也没有胸主动脉夹层。,追问病史 家属反应两年前，患者体检时曾发现血糖升高，当时考虑 2 型糖尿病，但患者一直未引起重视。,动脉血气分析结果，提示患者有严重的代谢性酸中毒，代谢性酸中毒代谢性酸中毒可以刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎；也可导致细胞内缺钾，酸碱失衡，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻引起腹痛；另外酸中毒的毒性产物可直接刺激腹膜引起腹痛。,代谢性酸中毒的诊断明确
13、，一切似乎明朗了，但又有一个疑问，是什么导致了代谢性酸中毒？在临床上，糖尿病当然可以导致酸中毒，最常见的就是糖尿病酮症酸中毒，但这类患者血糖都明显升高，一般为 16.7-33.3 mmol/L，甚至更高。而患者的血糖仅为 8 mmol/L。,但随后的检查进一步证实了患者血酮体明显升高，达 5 mmol/L，尿酮和尿糖都为阳性，糖化血红蛋白也有明显升高。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的一种糖尿病急性并发症，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水电解质、酸碱平衡失调，导致代谢性酸中毒，因 DKA 可以导致胰腺损伤和胰腺功能紊乱，故可导致淀粉
14、酶升高，也可应激性引起白细胞升高。,临床上常见的为高血糖所致糖尿病酮症酸中毒，但也有一部分 DKA 患者，血糖不高，甚至正常或偏低。考虑为非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒。,点评,身为临床医生，我们首当其冲的直觉固然重要，但判断病情，往往只是医生的主观经验，证实则需要客观的依据，医生就像侦探，只有抽丝剥茧，才能发现幕后真凶。行医路上，多有几个疑问，一来可以避免误诊，二来可以更好地保护自己和病人，切忌一条道走到黑。,病案讨论2,70岁老年男性，既往有“冠心病、支架植入术后状态、房颤、心功能II级、2型糖尿病、糖尿病肾病、左肾结石并积水”等病史，否认高血压、慢性胃炎、消化性溃疡等病史。患者于今天早上
15、9点钟吃完早餐后开始出现左上腹痛，呈持续性钝痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，后腹痛逐渐转移至脐周，于是来我院急诊（距离腹痛出现已经6个小时）。来急诊时生命体征稳定，呼吸平顺，双肺未及干湿罗音，心脏听诊为房颤律，未及杂音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音偏弱，余查体无明显异常。查血常规提示WBC/N偏高，血肌酐140mol/L，急诊血糖10.2mmol/L，淀粉酶、脂肪酶、心肌酶、心肌损伤标志物、肝功、电解质等均无异常，心电图提示房颤（心率约100次/分），未见明显ST-T改变，立位腹平片未见肠梗阻及膈下游离气体。急诊考虑腹痛查因，给予屈他维林针肌注解痉效果不佳。,
16、初步诊断？,1消化道穿孔？2急性胆囊炎、胆管炎？3急性胰腺炎？4肾绞痛？5酮症酸中毒？6急性冠脉综合征,患者有房颤病史，追问病史有在不规律服用华法林，房颤是明确的，心率100次/分左右。房颤！急性起病的腹痛！体征不突出！,肠系膜上动脉栓塞？,胸腹部CT平扫+增强+CTA,胸腹部CT平扫+增强+CTA,肺栓塞，没有胰腺炎，没有主动脉夹层，没有肠系膜上动脉栓塞.,点评,急腹症的病因千万种，认认真真询问病史及体格检查非常重要，借助必要的检查多能明确诊断，若不能明确诊断时，尽量排除那些“因延误诊断会死人”的疾病；影像学报告仅供参考，临床医生应该根据临床判断来审视影像学结果，不能依赖，也不能尽信，简单地说，虽然术业有专攻，但自己能读片最好。,
