1、全科医学中的行为医学,复旦大学上海医学院全科医学系复旦大学附属中山医院全科医学科周 云,内容提要,心理社会因素对健康的影响生物心理社会医学的实践,内容提要,心理社会因素对健康的影响健康与疾病状况：了解心理社会因素心理社会因素相关的概念化的模式在临床中社会心理问题的整合以证据为基础的实践,内容提要,生物心理社会医学的实践应激无处不在医师没意识到自己对患者思维、行为改变的巨大影响BATHE技术能方便接触到心理社会问题的核心，引出焦虑和抑郁的证据治疗性会谈是聚集于患者力量和选择的直接会谈。,心理社会因素对健康的影响,Psychosocial Factors Influences on Health,
2、第一节、心理社会因素影响健康吗？,健康与疾病状况,疾病发病率和患病率：人群中健康状况门诊就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担,1、2003年居民前10种慢性病患病率（）,中山家医科门诊中健康问题之分布,国外诊所15种就诊目的(60%),国外诊所15种诊断(60%),3、2007医院住院病人前十位疾病构成,4、2008年城乡居民前十位疾病死亡专率（1/10万）及死亡原因构成（%）,死亡原因（世界卫生组织）,第一类：传染性疾病、与围产期因素、 营养因素有关的疾病；第二类：各种慢性非传染性疾病；第三类：各种伤害。,美国前15位致死因素（1997）,前五位死因主要危险因素,美国导致死亡的因素（20
3、03）,疾病负担（Disease burden）,健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。 新的流行病学趋势下的新的指标。 发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担 健康期望寿命损失的情况。 残疾调整生存年(Disability-adjusted life year,DALY) 早死造成的损失寿命损失年(YLLs) 残疾造成的损失残疾生存人年(YLDs),研究疾病负担的意义,评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失,1993年世界银行公布的不同国家和地区前5位DALY,心理社
4、会因素影响健康,影响健康的主要因素,生活方式、行为因素：5055环境因素：2025人类生物遗传学因素：1520保健服务因素：1015,影响健康的危险因素,吸烟饮食不当缺乏运动饮酒,应激即压力（stress） 工作 生活,重点卫生问题,健康促进一级预防二级预防Cure Care,临床病例,42岁，女。因“突然言语含糊、右则肢体活动障碍1小时”入院。高血压史；无吸烟饮酒，饮食控制。次日签协定：劳累离婚：治疗：“站起来面对前夫”,急性应激事件,慢性应激事件,第二节 概念化的模式,生物医学模式的僵局感觉不适却没有疾病: 疼痛25%的患者患全部疾病的75%安慰剂效应。 考虑心理社会因素影响,CONCEP
5、TUAL MODELS,Biopsychosocial model Ethnomedical cultural model Life span perspective Stress and coping model Systems approach,一、生命全程的观点,强调个人发展的轨迹包括：过去的发展 目前的状态 期待的发展变化和挑战生物方面：细胞功能变化心理方面：Eriksons eight stages社会方面：家庭和同事的变化,二、民族医学文化模式（一）,就诊是一种跨文化的交流植入了独特的文化的态度、知识和信念种族、性别、地域、语言、教育和个人史形成的期望和行为医师的文化能力患者的文化
6、适应状态和文化背景独特性 强调与健康和疾病相关的文化概念 包括患者有关躯体、疾病和治疗的信念和期待,二、民族医学文化模式（二）,Listen：神入和理解患者的感受Explain：患者理解的语言解释你的感受和理解Acknowledge：差异和相同，并解释Recommend：你说明的模式内选择的最佳治疗Negotiate：寻找一个与你的伦理标准一致、患者接受的妥协的治疗方案,三、系统途径,系统：各构成的动态相互作用。赞同多维度和多方向模式 反对线性的因果概念影响家庭功能概念、家庭系统（Smilkstein）注重：家庭成员的系统性的相互关系 危机、应对方式和资源对家庭功能的影响APGAR：Adapt
7、ation, Partnership, Growth, Affection, and Resolve),四、生物心理社会模式（一）,环境应激和内在的心里冲突被看做是个体潜在的致病源。情感可以看做是应激事件的含义（意义）和生理功能变化之间的有机体的桥梁评估患者生物、心理和社会因素方面以便有效理解和管理临床问题。,四、生物心理社会模式（二）,生物因素：包括遗传和影响生理功能的环境因素，影响生理功能的行为如锻炼、饮食和行为心理因素：包括：情感、认知和行为构成诸如感觉、信念、期望、个性、应对方式等，对患者健康和疾病体验有关社会因素：包括接近健康保健，可用的健康保健品质，社会系统（如家庭、学校、工作、教
8、堂、政府）和社会价值、风俗习惯和社会支持,四、生物心理社会模式的假设,临床照顾必须超越生物医学，因为只有在心理和社会因素背景下才能完整地理解疾病。三个维度是相互关联的。有效的治疗要求关注这些复杂的相互作用和生物心理社会因素的整合。,四、生物心理社会模式的误解,Poland（1993）：人文主义的医生不必应用生物社会心理模式：仍可能缺乏心理学、社会学、人类学和其它社会科学知识。减少地域的、心理的和社会分类的差异，对疾病作出一套科学的规范，简化疾病的诊断和治疗。,五、应激和应对模式（一）,生活事件,资源技能个性特征社会支持财产专业协助,学习处理技巧转变时自我评价,应对方式评价反应选择执行,应激工作
9、家庭疾病生活方式冲突,结 局,社会,工作,家庭,生活方式,健康状况,健康结局,健康的结局是 生活应激事件 伴随着一定的个体评价、应对反应 个性以及个体所能得到的社会资源 一起对个体产生影响的结果。,五、应激和应对模式（二）,生活事件和应激应激的评估和应对个人控制生活展望防御机制个人和社会资源,1、应 激（stress）(一),原因或者刺激（stimulus）对刺激的反应（outcome）一个过程（a process）,原因或者刺激（stimulus）,应激源（stressors） 环境事件（environmental event） 生活事件（Life events） 个体需调整而产生紧张感觉的
10、环境或者事件。灾难事件（catastrophic events ）：自然灾难主要生活事件（major life events ）：丧偶周期性的日常的争论（recurrent daily hassles）,生活事件,恋爱婚姻和家庭内部学习和职业场所社会环境中共同问题和个人特殊遭遇,对刺激的反应（outcome）,社交恐怖紧张（strain）,一个过程（a process）,环境要求超载或超过了个体的适应力，从而导致可能使人处于疾病的危险中生物和心理的变化。Stress：stressors+strains 人和环境的相互作用,2、应激的评估(Stress Appraisal )（一）,应激源和应激
11、反应之间的中间环节 个人对应激的解释和应对的方式对刺激的认识评价（Cognitive appraisal）决定着机体的反应。 反应各异：stress-related symptoms,刺激,反应,评估,2、应激的评估(Stress Appraisal )（二）,初级评估 正性情绪+趋向行为 个体需要 负性情绪+回避行为,3、应对（coping)（一）,应对：个体处理应激的过程。个人如何管理环境要求和处理应激性境遇时个人的资源之间真实或想象的差异。对应激的适宜取决于 个体评价 个人对应激源的理解和处理该应激源资源的判断 应对 用于管理应激的观念和行为,3、应对(coping)（二）,应对方式 情
12、感应对（emotion-focused coping）： 与个体内在的状态有关 集中精力调整内心情绪状态 间接处理应激事件的过程 问题应对（problem-focused coping）： 面对应激事件，努力寻找解决方法 专注于减轻应激源或扩展处理应激源的资源,3、应对(coping)（三）,应激性生活事件对健康的影响是与应对相关的很多相关的因素决定的，如认知类型(cognitive style)人格特征（personality characteristics）个人的防御结构 （defensive structure of the individual）,应激的基本过程,4、个人控制（Pers
13、onal control）(一),个人控制（ Personal control） 个体作出决定，采取有效行为而产生期望的结果，避免非期望结果的感觉。,4、个人控制（Personal control）(二),个人控制分类（Sarafino，1990）行为控制 采取具体的行为减少应激源的影响认知控制 用思维过程和策略来调整应激源的影响决定控制 在可选择的行动程序或过程中选择的机会信息控制 获得有关应激性事件知识的机会， 其发生、原因和可能的结果回顾性控制 应激事件发生后，其原因的信念,4、个人控制（Personal control）(三),控制源（locus of control）（Rotter，
14、1996） 内部控制源 (internal locus of control)掌握自己成败的人 外部控制源 (external locus of control) 外力决定的人,5、生活的展望,Peterson等（1988）：35年纵向研究 青少年时期悲观 成年和晚年健康不佳的危险因素Sobel（1991）： 安慰剂疗效 积极展望对健康结局的重要性,6、防御机制（defense mechanism）,Vaillant( 1990)：防御机制：个体固定的应对模式,7、个人和社会支持的资源（一）,个体资源（Personality resource）：耐久力（Hardiness）3Cs(contro
15、l、commitment、challenge)控制：强烈个人控制的感觉承担义务：参与某事、活动或目的感觉挑战：将变化看成是发展机会的能力。Kobasa（1979）：突出者健康佳,7、个人和社会支持的资源（二）,社会资源：社会支持(Social Support) Cobb(1976)、Gentry和Kobasa(1984): 感受到来自他人或团体的的慰藉、关怀、尊敬或者帮助 一个人得到其他个人或集体的接受。支持的数量和质量来源：配偶、恋人、朋友、家庭、同事或医师。满意度：亲密的朋友；很大的社会网。作用：降低应激、产生更正性的健康结果,社会支持的种类,情感支持：对人关照、关心和神入的表达。这种安慰
16、有助于减轻应激源的作用尊重支持：包含主动的尊重人表达和抵消在应激性生活事件期间不适感觉。切实的或实质的支持：包含在需要时提供直接的帮助。信息支持：包含给予该如何做的忠告、建议、或回馈。,社会支持影响健康的假设,缓冲：社会支持通过保护人不受应激的负面影响，或许通过影响应激的认知评价而影响健康。当人们获得朋友的忠告、安慰或物质帮助时，社会支持也可能通过人对应激源的反应缓冲应激。直接作用：社会支持通过提高自尊和通过培养相信他人期待他们人中积极的健康行为而对健康和幸福产生益处的。,健康结局,评价和应对认知特点认知类型社会支持资源,家庭医学（AAFP，1993）,为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学
17、专业。它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学。服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病。综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内。,临床心理学与行为医学,现代医学已从局限性的生物医学模式转向生物心理社会模式，关注心理社会因素对病因和疾病持续的影响已经成为临床心理学的一个基本概念，也对全科医学实践产生了影响，由此开创了行为医学领域（steptoe,1998）。,行为医学,是一门把与健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防和康复的一门边缘性学科。,生物心理社会模式的训练,Biopsychosocial Model
18、的看病觀念， 必須且僅在家庭醫學科門診才可被訓練出來,第三节 在临床实际中社会心理问题的整合,一、心理社会资料的收集（一）,年龄、性别、和性别取向；宗教、民族和文化群体；家庭构成、结构和功能；工作或学习状况；社会支持网和亲密朋友；经济来源，包括健康保险状况；,一、心理社会资料的收集（二）,重大缺陷、损伤和疾病的个人、家庭史心理状况：物质环境，包括住房和环境危害生活中近期的应激源和变化,个性防御类型精神状况,一、心理社会资料的收集（二）,收集方法：多次接触中获得：切入点：“工作和爱” 应用标准化测试：健康问卷，筛查问圈，应激、应对和社会支持测定；与家庭成员的会见包括结构评价（APGAR）回顾已有
19、的记录（如学校记录）咨询其它学科的同僚，如心理医师在家访时注意观察患者的环境文化背景不同，翻译,二、心理社会资料干预治疗,全科医生应该有选择干预措施的能力 接受相关训练模式：健康结局 应激生活事件、应对方式和资源（个体的和社会的）干预措施涉及到综合模式的几个维度、各维度组成成分灌输希望、塑造乐观、提供赞扬和建议 积极的应对团队,三、心理社会干预的重要时间（一）,家庭生命循环的自然转变：孩子的出生或配偶的死亡 家庭角色、家庭功能改变 提供情感支持、评价患者的支持系统、使情感反应正常化、提供预期指导症状或体征的重大改变 心理社会因素重要的诊断心理社会危机潜在的家庭危机,三、心理社会干预的重要时间（
20、二）,慢性疾病 心理社会照顾 医学管理简单有效慢性病八个主题：Pollin（1995）控制、自我形象、信赖、耻辱、放弃、愤怒、孤独和死亡依从性或生活方式问题 健康发生冲突 社会环境和心理关怀,四、心理社会问题和管理化医疗服务（一）,明显过度使用医疗服务 ： 最突出的问题：心理社会问题 重型抑郁或心境恶劣障碍 焦虑障碍 躯体化障碍 酒或其它物质依赖,四、心理社会问题和管理化医疗服务（二）,抑郁者： 资源消耗2倍 费用2倍 就诊次数增加7倍惊恐发作：急诊科就诊次数：10倍焦虑症状的哮喘： 住院次数3倍 与住院天数显著相关,四、心理社会问题和管理化医疗服务（二）,管理性医疗服务和心理社会问题 管理化
21、医疗服务： 危险情况的解决 可观察到的症状的缓解 缩短治疗长度 知识和技术的不足、时间的限制、经济利益管理化医疗服务实用的方法 相关问题的干预：确定优先问题,第四节、循证实践（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（一）,一般和特殊的行为干预治疗的有效性： 医患关系非特异性的作用的结果发现提供信息和情感支持有助于躯体疾病的恢复或改善。研究证实：历来当做纯医学疾病的心理社会干预的效应。如癌症、心血管疾病,第四节、循证实践（EVIDENCE-BASED PRACTICE）（二）,以证据为基础的治疗：创伤和广泛的其它心理社会和精神问题的效应 APA： PTSD：EMDR therapy 惊
22、恐障碍和恐怖症的曝露治疗 抑郁症的认知行为治疗 治疗指南,小 结（一）,全科医师：接诊未分化的患者处理：生物医学、心理社会问题 全科医师别于其他专科医师的标志全科医师：行为医学和社会学的知识 为患者提供结合应激事件、应对和资源等心理社会因素的医疗服务,小 结（二）,敏锐的整合心理社会关怀方式从事临床 全科医师： 了解自己 了解自己的工作性质 了解作为工作对象的患者 其所处的文化社会环境 风俗习惯等,背景情况,小 结（三）,全科医师还要善于利用各种社会资源,患者,独特的个人经历教育水平行为方式文化传统健康信念体系,医疗服务,综合性持续性协调性预防性个性化,生物心理社会模式,第一节 适应转变的医学
23、模式,1910年前：,第一节 适应转变的医学模式,1910年后（Flexner）：学院模式强调科学,第一节 适应转变的医学模式,第一次转变：转向强调科学的学院模式第二次转变： 生物医学 行为 社会医学 综合管理患者,整合起来,医疗保健的生态学,(From Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, et al: The Ecology of medical care revisited. N Engl J Med 344:2021-2025, 2001.,第一节 适应转变的医学模式,健康服务医学模式的转变,第二节 应激无处不在（UBIQUITY OF STRESS）,应激贯
24、穿生命周期 患者的临床症状处理“困难”的能力 疾病过程应激始终伴随 生物功能障碍应激反应 应激影响疾病的病程和转归 处理应激,客观现实患者,患者将私人保健医师视为精神健康的源泉对基础保健医师的信任强于其他专科医师处理的问题： 抑郁、焦虑、居丧、婚姻问题、孩子问题和其它现实问题，以及应付慢性疾病95%的患者声称从基础保健医师处获益,客观现实医师,基层医师：2/3的情绪障碍不能识别尼古丁依赖、酒依赖等物质依赖使用药物中度自信： 抑郁、惊恐障碍、慢性焦虑使用心理治疗自信度低,第三节 医生的积极作用（一）,处理“可变因素”以及其影响社会能力（Social powers)： 人际相互关系中一个人改变另一
25、个人的信念、态度或行为的能力。心理治疗的核心：改变一个人的信念、态度或行为。,医师最主要的五种社会能力,回报能力（Reward power）,提供象征性或物质性资源以满足患者需求的能力。 社会已经赋予医生权威开药以缓解患者的症状提供注意、信息和关怀签署行政表格帮助患者取得健康和快乐的感受,强制能力（Coercive power）,医生有权利强制患者要有良好的行为并使患者顺从。多种形式：住院、拒绝要求等 负性结果对患者产生的不利影响 如患者不顺从医疗生活规则或饮食住院/其它更严重的疾病。关系不佳时，顺从性,专业能力（Expert power）,患者视医师是知识主体的拥有者患者经常直接从医师那里接
26、受医学及相关知识并付诸实践。 包括：专业知识,人 类 躯 体精 神社会相互作用,专业知识,参照能力（Referent power）,患者规律地、经常性地应用医患关系，作为证实和支持他们自我感觉的手段。医师为患者服务 通过咨询提供患者知识 榜样作用：+情感最有力、最持久内在化,“我的医师说”,执法能力（Legitimate power）,政府赋予医生指导其他社会成员活动的能力。 如确诊后，医生可： 患者应该咨询医生并接受合法指导。,阻止某人驾驶允许休息或改行住入精神病医院,第三节 医生的积极作用（二）,多数医生没意识到： 自己对患者思想和行为影响的巨大能力随意的、无意识的言行对患者所造成的危害随
27、处可见!有意识地、巧妙地和恰当地运用：可使,感到有力的支持 改变自我认识和选择 促进疾病的康复!,患者,第四节 心理治疗的要素倾听和帮助患者,心理治疗五要素：接受帮助的期待治疗性关系获得外界的看法鼓励改变的体验反复检验现实的机会,第四节 心理治疗的要素倾听和帮助患者,医师,其社会能力使其具备了： 心理治疗的基础和优势 是患者克服困境的社会资源作为一个倾听者给患者支持 偶尔给予评述,患者,通过解决问题努力自我实现,改变自己状况,第五节 跨越诊断的局限,诊断过程的“全或无” 包括行为科学不适合：应激：暂时功能紊乱疾病中伴随的应激调整行为模式的医学处理：疾病各组成,第六节 通用的技术（一）,BATH
28、E：Stuart和Lieberman（1986）B(Background)：在生活中遭遇了什么事情？ 患者就诊的症结A(Affect)：对此你有什么觉受？/你的情绪怎样？ 让患者诉说现在的情感状态T(trouble)：什么状况使你最烦恼？ 帮助医师和患者注意其状况的主观含义H(Handling)：你如何处理那件最烦恼的事？ 评价其功能状况E(Empathy)：对你来说，那确实是很难的。 观察和评估患者的反应是否合理。,Adapted from Stuart MR, Lieberman JA: The Fifteen Minute Hour, Practical Therapeutic Inte
29、rventions in Primary Care, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2002, p 85.,第六节 通用的技术（二）,生物+心理+社会问题：巧妙整合 全科模式的实践评估+治疗：实用和高效的形式相整合 社会支持：支持性心理治疗15分钟内： 有利于在有限时间内处理大量患者缔结良好的医患关系获得焦虑、抑郁等证据。 BATHEING THE PATIENT,第八节 治疗性会谈的其他形式,一、给予忠告（Giving Advice）提供可选择的指南：更有效使患者了解： 医生：支持讨论未来的情况 情绪反应：明显而积极的改变集中在处理问题的过程，而不是内
30、容，here and now。,患者有能力：评价过去和现在选择未来,自身资源,第八节 治疗性会谈的其他形式,二、区别思维、感情和行为,改变思维 促使情绪的改变,第八节 治疗性会谈的其他形式,三、假定有各种选择,好的心态应对各种可能 新方式审视世界 包括他们自己 意识到自己的选择,第八节 治疗性会谈的其他形式,第九节 处理困难的患者,必须承认的事实： 每个人都试图以他们认为此时可能的方法拼命使他们的需要得到满足，因为他们很少体验成功，因而变得更易受挫折和更困难。,第九节 处理困难的患者,接诊时间15m消极情绪,第九节 处理困难的患者,一、疑病患者（The Hypochondriacal Pati
31、ent）过分关注每个症状 引起真实的或想象的疾病焦虑。Barsky(1993)：信念：“好的健康=无症状”,第九节 处理困难的患者,二、长期抱怨者（The Chronic Complainer）主诉多、经常提要求、罕见改善、从不感谢医师的努力 疑病症：过度关心健康策略：承认他们的痛苦认识到试图缓解的困难同情,第九节 处理困难的患者,三、抑郁症患者（The Depressed Patien）,第十节 其他,基本规则：Stuart和Lieberman（1993）对你不能控制的事件不承担责任；保重你自己，否则你不能关照其他人；无论从患者何处入手开始诊治，都需意识到生物医学问题相关的社会心理评估是极为
32、重要的。 生物心理社会模式实践的精髓,自从以连续性、全面性医疗为标志的家庭医学成为医学的一门专科学科以来，行为医学便被认为是医疗工作中不可或缺的一个组成部分。 Rakel，1993, 美国Textbook of Family Practice第6版主编,从局限性的生物医学模式转向生物社会心理模式是现代医学正在发生的第二次变革，家庭医师是这场医学模式转变的主力军，是担当生物心理社会模式实践的主体，他们不仅考虑生物因素对健康的影响，还考虑心理、社会因素对健康的影响，“缺乏对这种作用的认识和理解有可能使全科医师最好的临床努力失。 Lieberman， 2003。,思考题：,简述心理社会因素影响健康的一般模式。简述利用心理社会因素干预的重要时机。简述BATHE技术及意义。简述治疗性会谈的形式。,谢谢！,
