1、神经外科个案查房 创伤性蛛网膜下腔出血的护理,2015-10-30,相关知识,护理PIO,蛛网膜下腔的解剖,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软脑膜。蛛网膜是一层极其薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔,颅脑结构,蛛网膜下腔出血（SAH）,（三）,创伤性SAH,（一）,原发性SAH,（四）,自发性SAH,继发性SAH,（二）,蛛网膜下腔出血类型,创伤性蛛网膜下腔出血,病理生理,辅助检查,定义,创伤性蛛网膜下腔出血,颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔,发病原因,创伤性蛛网膜下腔出血 由于外力导致脑底或脑浅
2、表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔,血液,蛛网膜下腔,部分沉积脑池,刺激血管,脑血管痉挛,脑积水,并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。,痛觉敏感结构,剧烈头痛,病理生理,脑压急剧升高,高颅压表现,创伤性SAH的临床表现,年龄,起病急骤,头痛与呕吐,脑膜刺激征,意识与精神症状,临床表现,各年龄均可发病，,突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度,突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。,多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,数小时查体可发现(1)颈项强直 (2)克氏征 布氏征,辅助检
3、查,CT或头部MRI ：CT诊断SAH的首选方法，诊断急性SAH准确率几近100%。病后立即出现高密度影像脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，血性脑脊液是最具价值及特征性检查脑血管影像学检查（DSA）：确诊SAH病因，DSA是最有意义的辅助检查,1.绝对卧床休息,2.控制血压,蛛血的一般治疗,3.解除脑血管痉挛,4.减轻脑水肿,绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,一般要保持在平时水平，若血压高太多要控制，但不能降得太低，以防脑供血不足。,多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。
4、,5.止血剂的应用,6.腰穿放脑脊液治疗,7.手术治疗,抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸,当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血
5、肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,病史简介,床号：13姓名：戴美珍性别：女年龄：71岁入院时间：2015年10月21日 11：47：00 住院号：1526882供史者：患者本人主诉：头部、腰部外伤疼痛两小时。诊断：创伤性蛛网膜下腔出血 腰1椎体陈旧性压缩性骨折 枕部头皮血肿,病史简介,现病史：患者约两小时前因骑电动车被汽车撞到致伤头部及腰部，伤后无昏迷史，感头部及腰部疼痛，无头昏，无外耳道
6、流血，无恶心、呕吐，有腰部疼痛，无肢体抽搐，无肢体活动障碍，无大小便失禁，无呼吸困难，无胸闷、气急，无腹痛、腹胀。急诊查头颅CT示：“外伤性蛛网膜下腔出血”。既往史：平素体健，无“高血压病”史、无“糖尿病”史、否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无输血史、手术外伤史、药物食物过敏史，无曾患疾病史。个人史：生长原籍，无疫水接触史，无到过传染病流行地区及其接触史。无不良嗜好。无工业毒物放射性接触史，无冶游史。适龄婚配，配偶体健。51岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,专科检查,入院体格检查： T： 37 P： 82次/分 R： 15次/分 Bp：1
7、43/81mmHg专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎。GCS14分（E3V5M6),头颅无畸形，枕部头皮血肿4*5cm，压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。腰部压痛，四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,辅助检查,CT入院头颅CT:外伤性蛛网膜下腔出血 腰1椎体压缩性骨折 枕部头皮血肿当天下午复查头颅、颈、胸、腰椎体CT : 外伤性蛛血较前减少 L1椎体陈旧性骨折 枕部头皮血肿,病例汇报,10-21（入院当天）： 1、特级护理。 2、禁食、吸氧。 3、密切
8、观察神志、瞳孔，生命体征，腰部制动，注意病情变化，了解有无身体其他部位重要脏器损伤。 4、给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。 5、进一步完善各项检查如血常规，入院生化，免疫指标，PCG等。 6、必要时请骨科进一步会诊。 7、根据病情变化及时复查头颅CT了解颅内情况,病例汇报,10-22（入院第二天）： 患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，无肢体抽搐发作，无恶心呕吐，诉头部及右大腿处疼痛，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果颅内无迟发性血肿，继续给予非手术治疗。腰椎CT检查结果为腰1陈旧性骨折。 1、停禁食，改半流质。 2、予以补液及神经营养等对症处理。 3、嘱卧床休息 4、必要时进一
9、步检查排除其他外伤。,病例汇报,10-24（入院第四天）： 患者神志清楚，轻度头痛，头昏，左侧胸部轻度疼痛，无呼吸困难及气急。夜间睡眠欠佳。 1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。 2、休息，给予舒乐安定口服改善睡眠。10-28（入院第八天）： 患者神志清楚，轻度头痛、头昏，轻度眩晕，无呕吐，左侧胸部轻度疼痛，夜间睡眠一般，无癫痫，肢体活动正常。 1、继续予以补液、能量应用、神经营养等对症处理。 2、休息，给予敏使朗口服缓解眩晕。,针对这位患者我们能提出哪些护理问题呢？,护理问题,生命体征变化的可能（首优）疼痛（中优）焦虑、恐惧（次优）自理能力的缺陷（次优）舒适度的改变（次优）创伤性
10、SAH知识缺乏（次优）有皮肤完整性受损的危险（次优）饮食调养的需要（次优）睡眠形态紊乱（次优）有受伤的危险（次优）潜在并发症：再次出血或迟发性出血（次优）,护理PIO,P1： 生命体征变化的可能I1： 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2）病人绝对卧床休息，并将病人置于硬板床上，使其处于平卧位 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O1： 患者于21-22日生命体征得到及时准确监测至平稳。 22日：将病人由特级护理改成一级护理 23日：患者生命体征平稳，遂该测血压Bid 24日：将病人由
11、一级护理改成二级护理,护理PIO,P2： 疼痛：头痛、腰痛，与蛛网膜下腔出血和腰1陈旧性骨折有关 患者疼痛评分3分I2： 1）评估疼痛部位、程度、持续时间 2）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上，进行腰部制动 3）告知卧床休息的重要性 O2： 卧床休息及用药后，诉头痛、腰痛好转 23日：患者腰部疼痛得到改善，腰部制动给予停止 23日：患者疼痛评分2分 29日：患者诉头痛较前好转明显，但是仍然腰痛,护理PIO,P3： 焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关I3： 1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感 2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因 3）增加病人对康复的信心 4）关爱病人，
12、鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导 5）鼓励家属陪护O3: 23日：患者焦虑、恐惧情绪明显缓解， 患者能够向护士诉说她的心情,护理PIO,P4: 自理能力的缺陷：与卧床休息、腰部制动有关 自理能力：Barthel指数55分，自理能力等级：中度依赖I4： 1）嘱家属陪同、协助患者完成一切生活起居如：饮食、洗漱、大小便 2）每两小时轴线翻身一次 3）指导患者进行功能锻炼 4）协助患者并指导其生活自理O4： 23日：患者恢复自理能力，可床边活动，但需家属搀扶 25日：患者可独立在病房内走动，且无不适 自理能力：Barthel指数95分，自理能力等级：轻度依赖,功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循
13、序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。1、扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。2、踝关节背伸，膝关节屈伸运动：可避免影响以后的下地行走，23次/日，1020下/次。,3、直腿抬高练习：在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连。方法：身体平卧，两腿伸直，医护人员用手将患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，23组/日，510次/组，双腿交替进行。,4、双下肢按摩：预防深静脉血栓。由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次。5、股四头肌等长收缩锻炼：可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地
14、后双腿无力、行走困难。锻炼方法：先将双腿伸直，用力绷紧后再放松，交替进行。开始23组/日，1020个/组，逐渐增加到35组/日，3050个/组。6、腰背肌锻炼：增强腰背肌力，起到内支具的作用，承担部分体重，从而减轻腰椎的负荷。练习五点支撑法：仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，开始5分钟，逐渐增加时间到1015分钟，每日两次。,7、下床指导：第一次下床应在医生指导下，偑带支具或腰围下床；下床时穿跟脚的平底鞋。当日主要在室内活动，以5分钟为宜，23次/日。无不适第二天活动增加到1015分钟/次，34次/日。如果经过两天的室内活动，没有任何不适，可以适量室外活动。每日下地时应有陪
15、护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。下地后不能使用坐便器或蹲下大小便，科室的厕所坐便处应设有拉手，患者可以半蹲姿势，腰不宜用力，腿用力。下地如有不适，应卧床休息，并告之医生，对症处理。,护理PIO,P5：舒适度的改变：与疾病本身有关I5： 1）提供安静舒适的环境 2）指导病人转移注意力的方法，缓解疼痛 3）做好疾病宣教，强调卧床休息的重要性 O5： 23日：患者疼痛得到缓解 29日：患者自觉舒适度较前有很大改善,护理PIO,P6: 知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识I6： 1）给予患者及其家属疾病相关知识和护
16、理知识的介绍 2）经常与病人交流，了解病人的知识需求 3）提供病人希望获得的信息 4）落实对病人护理计划中的各项措施 5）康复指导、讲解、示范O6： 22日：患者及家属能够了解本病的有关知识 24日：患者能够在家属的看护下进行康复锻炼,护理PIO,P7：有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关 Braden评分18分，低危I7： 1）协助取舒适体位，将其卧于硬板床上（由于患者有腰1陈旧性骨折，所以不给予上气垫床） 2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身q2h 3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 4）做好皮肤护理，温水擦浴 5）加强营养，提高机体抵抗力 6）保持床单位
17、清洁平整干燥，避免局部长期受压O7： 28日：患者皮肤完好，Braden评分21分,护理PIO,P8: 饮食调养的需要I8： 1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性 2）给予营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇半流质饮食 3）少量多餐，禁忌刺激性食物 4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整 5）监测是否便秘O8: 29日：患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况，胆囊结石没有急性发作。,护理PIO,P9: 睡眠形态紊乱：与环境改变、疾病因素有关I9: 1）同P2护理措施相同，需缓解病人疼痛 2）同P3护理措施相同，需要缓解病人焦虑、恐惧情绪 3）同P6护
18、理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识 4）保持病室安静，减少刺激 5）给予舒乐安定口服，鼓励家属陪护O9: 29日：患者睡眠得到改善 但至今仍需口服舒乐安定,护理PIO,P10：有受伤的危险 跌倒/坠床风险评估3分I10： 1）双侧床栏保护，专人陪护 2）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物 3）指导病人采取渐进式下床 4）使用床尾放跌倒警示牌 5）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士O10： 29日：患者在院期间内没有二次受伤 跌倒/坠床风险评估1分,护理PIO,P11： 潜在并发症：再次出血或迟发性出血I11： 1）病人绝对卧床休息，密切观
19、察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行CT检查 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O11： 29日：患者入我科后未出现颅内再出血,健康教育,饮食指导 意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等休息与活动 疾病早期，绝对卧床休息，未经医生护士许可，切勿下床活动且头部不可频繁活动。心理护理 了解患者焦虑、恐惧的原因，表示理解和同情，提供相关疾病的知识，介绍病房环境及其责任护士。,健康教育,用药与随访使患者了解复查的重要性。嘱患者及家属出院后要到医院进行复查。如出现不适表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化,谢谢聆听！,
