1、重庆骑士医院肝病科 研制,慢性乙型肝炎的规范化诊治知识讲座,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,肝脏在哪里,肝脏是人体重要的器官主要位于右上腹部,肝脏有什么功能,帮助消化贮存能量排解毒素,病毒性肝炎是一类以损害肝脏为主的传染病由多种肝炎病毒引起以肝脏炎症和坏死病变为特征的,什么是病毒性肝炎,炎症坏死,病毒性肝炎的种类,RNA：核糖核酸；DNA：脱氧核糖核酸；*：我国主要在婴幼儿时期感染,HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率, 8% 高度分布区,乙肝病毒感染呈全球性分布,中国是乙肝“大国”,乙肝是我国一个威胁健康
2、的严重问题,每年有35万人死于乙肝病毒引起的肝脏疾病其中18万人死于乙肝病毒引起的肝癌,1.2亿乙肝病毒携带者,3000万慢性乙肝患者,揭开乙肝的“面纱”,乙型肝炎(简称乙肝）是一种致命性的肝脏疾病，是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常见的传染病之一,乙肝病毒,部分双链的DNA,胞浆膜,“神秘”的乙肝病毒复制过程,细胞核,细胞浆,内质网,A(n),有感染性的HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的HBV毒粒,有包膜的前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HBsAg的囊膜抗原成分,翻译,乙肝的传染源,传染源：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及无症状慢性HBsAg携带者
3、传播媒介：血液或含血液制品的体液是主要的媒介,乙肝是怎么感染的,医源性传播：如输血、血制品，共用注射器等,母婴传播：感染母亲分娩时传给新生儿,性传播：精液和阴道分泌物也可传播HBV,密切接触传播：可发生在家庭成员之间，如共用牙刷等,在我国，乙肝主要是通过母婴传播,乙肝的致病特点,乙肝 病毒,人体,免疫系统,识别病毒,免疫清除,感染痊愈,获得免疫力,不识别病毒,免疫清除不力,慢性感染,无症状,有症状,慢性肝炎,得了乙肝会有什么症状啊？,疲乏无力,右上腹不适,食欲不振,其他症状：巩膜黄染、恶心、厌油腻、腹泻、尿色加深、发热、肌肉关节疼痛等,慢性乙肝病毒感染的自然史,急性HBV感染,慢性携带者,康复
4、,3050 年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,失代偿肝硬化(死亡）,肝脏失代偿,肝细胞癌,2023%,615%,1220%,慢性乙肝感染5年内的进展,慢性乙肝,肝硬化,乙肝对个人和社会的影响,发病年龄多在青、中年,肝脏的正常功能受到损害，长期患病,影响学习、工作、婚姻、家庭等,生活质量下降、寿命缩短,长期的医疗费用负担: 缺乏认识，滥用药物，不恰当的治疗引起药物和钱财的巨大浪费 社会总体医疗费用增加,研究显示：乙肝患者沉重的经济负担,慢性乙肝,代偿性肝硬化,失代偿肝硬化,肝细胞癌,年平均直接间接医疗费用（元）,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗
5、的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,如何确定是否患了乙肝,正规医院,专业医生,正确的诊断方法,我得了乙肝吗？,诊断乙肝的原则,诊断乙肝首先明确下列情况：乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否与合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆,测定乙肝病毒标志,肝生化功能和临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎病毒标志,做好鉴别诊断,乙肝病毒学检测：乙肝病毒DNA,HBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果,乙肝血清学检测：乙肝抗原,乙肝表面抗原 (HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间 6 个月 = 慢性感染,乙
6、肝e 抗原(HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制,乙肝血清学检测：乙肝抗体,抗-HBs抗-HBe抗-HBc抗-HBc IgM,在HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA 阳性则提示HBV基因突变提示现正或继往感染与病情恢复或免疫力无关提示急性感染,什么是乙肝“两对半”？其意义如何？,：阳性；：阴性*/*：传染性强,肝功能查什么？,主要血清酶测定,ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变，提示应积极治疗,
7、肝脏活组织怎么查？,通过显微镜可准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后可确定乙肝病毒复制状态,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,乙肝患者应积极配合医生进行治疗,全面了解病情：以往的、当前的、以及将来的趋势根据自身疾病具体情况和疾病的阶段，配合医生制定治疗方案在医生指导下选择合适药物务必定期到医院随访检查,急性乙肝的治疗,急性乙肝（除婴幼儿时期感染者）一般为自限性疾病，90的患者经过充分休息、适当营养、一般护肝药物治疗可以自愈,慢性乙肝治疗的目标,长期抑制病毒，延缓疾病进展,乙肝病毒的不断复制是导致肝硬化、肝癌的罪魁祸首，因
8、此，国际和国内的治疗指南明确指出慢性乙肝治疗的总体目标：,乙肝治疗没有“特效药”,现有的乙肝治疗方案,治疗乙肝的方法很多，主要有：抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯等抗炎保肝治疗：甘草酸制剂、苦参素等抗纤维化治疗免疫调节治疗等,抗病毒治疗是关键,乙肝病毒的不断复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力”,抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制,抗病毒治疗犹如“釜底抽薪”,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,现有的抗病毒药物,-干扰素拉米夫
9、定阿德福韦酯、聚乙二醇干扰素等,80年代,90年代后期,2005年后,传统药物-干扰素,注射给药 有效抑制病毒复制 疗效相对持久 不良反应发生率较高 适用的人群窄,新一代干扰素聚乙二醇化干扰素,注射给药 疗效略优于普通干扰素 不良反应发生率较高 适用患者群窄 价格较高,拉米夫定,第一个核苷类似物，口服给药快速、持久抑制病毒复制改善肝功能，延缓疾病进展安全性良好适合广泛的患者群，价格易于患者接受,阿德福韦酯,新一代核苷类似物，口服给药长期抑制病毒复制长期使用疗效持续增加耐药发生的概率极低 安全耐受价格易于患者接受,抗病毒治疗为什么需要长期？,病毒很难除“根”,抗病毒治疗只是抑制病毒复制,停药后，
10、病毒“复活”，导致疾病反复、进展,需要长期抗病毒治疗,长期抗病毒治疗带来的益处,抑制乙肝病毒复制，延缓疾病进展,提高生活质量，延长存活时间,调节乙肝患者的精神状态，减轻心理压力,减轻家庭经济负担和家庭成员的负担,抗病毒治疗犹如“逆水行舟”，长期坚持,乙肝治疗如同逆水行舟，不进则退只有坚持治疗才能逆水而上，力争上游,长期抗病毒治疗的理想药物,有效、持续地抑制病毒复制不耐药或低耐药安全性好使用方便有充分的长期临床研究结果价格易于接受,拉米夫定，阿德福韦可作为长期抗病毒治疗的理想选择,拉米夫定,拉米夫定是HBV复制的强抑制剂,一种核苷类似物直接抑制病毒DNA的复制,拉米夫定治疗2周后，乙肝病毒HBV
11、 DNA下降97%拉米夫定治疗5年，乙肝病毒受到持续的抑制,拉米夫定快速，持久抑制病毒复制,拉米夫定持续抑制 HBV 复制,拉米夫定能使更多患者的血清ALT水平恢复正常,拉米夫定使肝功能正常化的情况,安慰剂,拉米夫定 100 mg,72%的患者血清ALT正常化,24%的患者血清ALT正常化,拉米夫定显著延缓乙肝进展,3年的研究结果： 拉米夫定组患者仅有7.8进展到临床终点 安慰剂组有17.7进展到临床终点,临床终点：出现肝癌、肝病死亡、腹膜炎、肾功能不全、胃/食管静脉曲张破裂出血,拉米夫定显著降低肝癌的发生率,拉米夫定使发生肝癌的危险性降低51,3年内拉米夫定组患者仅有3.9发生肝癌,3年内安
12、慰剂组有7.4发生肝癌, ,100例乙肝患者,100例乙肝患者,病毒变异及处理,病毒感染后,拉米夫定治疗,病情反复,使用其他抗病毒药物,病毒再次受到抑制,病毒受到抑制,少数患者,拉米夫定适应症,有乙肝病毒活动性复制的慢性乙肝患者，年龄大于12岁,拉米夫定已被列入2000年国家基本药物目录,拉米夫定慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药,第一个核苷类似物，口服给药快速、持久抑制病毒复制改善肝功能，延缓疾病进展安全性良好适合广泛的患者群，价格易于患者接受,阿德福韦酯,作用机理,HBV DNA聚合酶,HBV DNA,阿德福韦酯,阿德福韦酯持续病毒复制,长期使用阿德福韦酯可持续抑制病毒载量,HBV DNA 载量
13、,0,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,阿德福韦酯促使肝脏正常化,HBeAg阳性患者,HBeAg阴性患者,阿德福韦酯,ALT恢复正常的患者达50以上,阿德福韦酯显著改善肝脏纤维化,HBeAg阳性患者,HBeAg阴性患者,阿德福韦酯,改善肝脏纤维化,至少50的患者,阿德福韦酯发生耐药的概率极低,耐药率（）,贺维力治疗HBeAg+患者的疗效持久性*,* 停止贺维力治疗的时间中位数：55 周 (范围：5-114周) 未持续血清转换的所有患者(n=6) 均为C基因型发生持续HBeAg血清转换与HBV DNA水平3Log10 拷贝/mL及ALT正常化相关,Chang et al. EASL 200
14、4,阿德福韦酯适应症,有乙肝病毒活动复制证据，并伴有ALT或AST持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙肝患者,阿德福韦酯,新一代核苷类似物，口服给药长期抑制病毒复制长期使用疗效持续增加耐药发生的概率极低 安全耐受价格易于患者接受,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,心理调养,乙肝不是绝症，目前已有很多有效的治疗正确对待乙肝，避免忧虑、心理负担过重转移注意力，从忧郁中解脱心胸开阔、心境平和，培养乐观情绪,长期抗病毒治疗犹如长跑,开始治疗：不能急于求成，保持平和心态治疗过程：坚持长期治疗，贵在持之以恒超越目标，确
15、信无疑,注意休息,避免过度的脑力劳动和繁重的体力劳动休息不意味着整天卧床，需要适当活动晚上不应睡的太晚，要保证充足睡眠自觉症状消失后，应进行适当的体力活动，避免过度疲劳,饮食调养,以适和，清淡，新鲜，易消化的食物为佳保证一定量的优质蛋白质、适量的脂肪、碳水化合物和热量，同时辅以足量的维生素,自觉养成良好的生活习惯,戒烟：尼古丁对人体有巨大的损害,禁酒：酒精不但直接损害肝脏，会使病情加重，而且会影响抗病毒药物的治疗效果,适量饮茶：可提高免疫力，有益于疾病恢复，但不主张喝浓茶,乙肝的治疗时间一般都比较长。而对于慢性乙肝来说，1年的疗程是不够的，需要接受更长时间的治疗,目录,“走近”乙肝乙肝的主要检
16、查手段乙肝治疗须知抗病毒治疗的药物选择乙肝患者的自我调养如何防乙肝于未然,把好三关，预防乙肝,第一关：推广接种乙肝疫苗第二关：预防医源性传播第三关：注意个人卫生,预防乙肝特异性措施,接种疫苗是激发人体的免疫系统，产生具有对抗乙肝病毒的抗体和淋巴细胞，从而保护人体免于被感染,接种乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法,哪些人群需要接种乙肝疫苗,新生儿：应在出生后24小时内，接种程序为0、1、6月共接种3次儿童：凡在新生儿期未接种过疫苗的儿童，均应接种高危人群：乙肝患者的家属及密切接触者、医务人员、从事血制品的人员、直接接触食物的从业人员、幼儿园老师、入伍新兵等,乙肝疫苗的效果,未感染HBV的
17、人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效于出生时、出生后1月、6月共3次注射疫苗接种疫苗后有效率达90%以上,预防乙肝生活中的措施,各种医疗器械和用具应严格消毒，对注射器、采血针等实行“一人一针一管一消毒”应注意个人卫生，乙肝患者应避免与其他人共用食具、洗漱用具（包括毛巾、牙刷等）、剃须刀、水杯等,总结,乙肝是由乙肝病毒引起的进展性疾病，可导致肝硬化、肝癌甚至死亡抗病毒治疗是乙肝治疗的关键乙肝治疗目标是长期抑制病毒复制，延缓疾病进展使用拉米夫定和阿德福韦酯等是有效且安全的口服抗病毒药物可以达到乙肝治疗的目标，提高患者的生活质量,乙肝病毒携带者的对策,.什么是乙肝病毒携带者?,
18、HBsAg阳性持续6个月以上很少有肝病相关症状与体征血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)基本正常,HBsAg与e抗原(HBeAg)同时阳性的孕妇所生的新生儿90以上HBsAg阳性新生儿HBV感染后，80将发展为乙肝病毒携带者,乙肝病毒携带者个人保健计划,良好心态适当休息合理营养定期复查,关于肝炎病毒特别是乙肝病毒的阴转问题：不论何种肝炎，急性期抗原自然阴转率很高，后逐渐形成抗体，使身体获得保护能力。而部分肝炎在感染人体后，抗原（如乙肝）没有转阴，有的处于长期携带，有的因机体免疫功能的改变，而致肝功能反复波动，有的形成慢性肝炎，有的甚至出现肝硬化和肝癌。,乙肝病毒携带者可以结婚吗?,问题一,肝功能正常
19、者完全可以结婚,据临床研究，对乙肝表面抗原阳性孕妇从怀孕20周起多次肌注乙肝免疫球蛋白，新生儿出生时乙肝表面抗原均未检出阳性，其机理是怀孕20周起胎盘有主动从母体转输IgG抗体给胎儿的功能。所以，携带乙肝病毒的妇女如怀孕，可从怀孕三个月起，每月注射1支乙肝免疫球蛋白，可使胎儿受到有效保护。,对于已经怀孕接近临产的妇女，如果发现是带乙肝病毒携带者，则新生儿在诞生24小时内立即注射乙肝疫苗，剂量加倍，再于一个月后和六个月后作加强注射，对新生儿的保护率可达8665。如果在出生后立即及生后一个月在注射乙肝疫苗的同时注射1支乙肝免疫球蛋白，则保护率可高达9713。再加上母亲又从怀孕三个月起，每月注射乙肝
20、免疫球蛋白，则对子女的保护效果更好。,目前，我国已开始对每一个新生儿出生后24小时内、1个月和6个月时各注射一针乙肝疫苗。这样，对乙肝表面抗原阳性母亲所生的新生儿的保护率为70%80%。如果在刚出生后30分钟时加用乙肝高效免疫球蛋白1毫升肌注，就可使保护率高达90%。,乙肝病毒携带者可以哺乳吗?,问题二,乙肝病毒携带者也可以哺乳,哺乳是乙肝病毒传播的途径之一。调查表明，我国乙肝病毒携带者中，60-80系母婴传播。 在采取联合免疫，多重阻断方法后，乙肝病毒携带产妇可以给婴儿哺乳，以克服人工喂养对母婴双方身心造成的不良影响。,乙肝病毒携带者转归如何?,无症状的乙肝表面抗原携带者一般转归良好。长期携
21、带者中一部分进展为慢性肝炎。可能处于肝硬变形成阶段。个别携带者可能演变成肝癌。,自然转阴。持续稳定的终身乙肝表面抗原携带状态。有一部分人在携带过程中发生临床显性肝炎。发生慢性肝炎、肝硬变甚至肝癌。,乙肝病毒携带者的诊治,对携带者目前尚无公认、有效的治疗方法。肝活检，如肝脏病变明显，则应采取抗病毒与免疫调节药物的联合治疗；无明显病变或病变轻微则可暂不进行治疗。对于e抗原和或HBVDNA阳性者可探索试用一些有可能打破免疫耐受的方法。,去正规医院就诊 ! ! !,治疗肝炎病毒的药物很多。治疗慢乙肝代表药物为核苷类似物制剂，针对丙肝代表药物为长效干扰素。有一些免疫调控制剂可帮助机体提高免疫功能，使机体本身有能力消除病毒抗原。 切勿乱服药 ! ! !,
