1、脑外科教学查房,术前,术后,汇报病史临床体检辅助检查,病史小结诊断及依据鉴别诊断治疗方案,基底节？基底节区脑出血,基底节 | | | 尾状核 豆状核 | | | | | | | 壳核 苍白球 | | | | | | 新纹状体 旧纹状体 | | 病变时出现肌张力降低，运动过多 病变时出现肌张力增高，运动减少,基底节区，影像学名词？包括，基底节及内囊，为一不太明确的区域。内囊，概念很明确，包括内囊前肢、内囊膝部及内囊后肢。 基底节，或基底核，指大脑的中心灰质核团，包括尾状核、豆状核、杏仁核和屏状核。 广义的基底节是将红核、黑质、及丘脑底核也作为基底神经节的一部分。,基底节区脑出血,1、壳核出血：外
2、侧型、内侧型2、丘脑出血：3、尾状核头出血：,尾状核,豆状核,屏状核,丘 脑,豆状核：苍白球（内）、 壳核（外）,基底节区：尾状核、 豆状核,5cm,1. 出血部位 基底节区最常见：占全部脑出血的70%左右 其他部位(脑叶,脑干, 小脑) ：约占30%,2.出血血管,病理,微动脉瘤小动脉壁的脂质透明变性,病因,原发性脑损害继发性脑损害颅内压升高,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞浸润 WBC活化 血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡 ICP CB
3、F CPP 脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,鉴别诊断,出血性脑梗死动脉瘤破裂脑动静脉畸形海绵状血管瘤烟雾病颅内肿瘤出血血液系统疾病,内科治疗,一般处理脑出血急性期高血压的处理降低颅内压激素的应用止血剂的应用,脑出血急性期高血压的处理a,脑血流量自动调节机能：人体在不同状态下血压经常变动，但脑血流量则保持不变。脑灌注压：CPP=MAP-ICP脑血流量自动调节对血压的容许变动范围是：MAP=70120mmHg,脑出血急性期高血压的处理b,血压的容许的范围内变动时，脑血流量保持不变；MAP低于70mmHg时，脑血流量将明显减少，导致低氧缺血损害，继发急性脑水肿和
4、颅内压升高；若MAP高于120 mmHg，小动脉收缩将被突破而变为被动性扩张，导致过度灌注加重颅高压。而在慢性高血压患者，因其对较高的血压已渐适应，其脑血流的血压调节上限将会上移，甚至高达250mmHg。,降低颅内压,甘露醇的药理使用方法注意事项误区,甘露醇,脱水作用快、强而持久，渗透压约为血浆4倍，是首选的高渗性脱水剂每8克甘露醇可带出水分100ml，约排尿10ml常用剂量为每次0.5 gkg。间隔时间48h也有采用少量多次给药方法，每次0.25gkg，间隔34h，具有相同的脱水作用，适用于心、肾功能不全者提倡短期、间歇应用甘露醇，久用后不仅使脱水作用减弱，反而会直接损伤血管内皮细胞，同时对
5、肾功能损害作用要加重，故应用69次后，应考虑换用其他脱水药,甘露醇的应用误区：只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。,简易判断颅内压,急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。甘露醇应用后10min15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。下一次应用甘露醇前出现典型颅
6、内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。,外科治疗,Glasgow昏迷计分法,意识状态的分级与治疗方法,ICH意识分级,级：患者已处于晚期，手术很难奏效。级最适合手术。、级绝大多数适合手术治疗，依病情而定，如血肿量大、内科治疗不佳等。级多发于皮质下或壳核，一般不需手术，但血肿量30ml可考虑手术。,手术时机,目前有以下三种意见： 一
7、、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。 二、是早期手术，在出血15天内进行。 三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。 目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术方法,开颅血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术,影响手术效果的因素,患者年纪意识水平：出血量及部位：手术时机：手术方式：,血肿大小是ICH病人预后的最主要因素,”乒乓球”大小的血肿: 40% 死亡率”高尔夫球”大小的血肿: 70%的死亡率,38 ml,43 ml,血肿量
8、计算法,多田公式： 血肿量V=/6LSslice（ml）L为血肿最大长轴，S为血肿短轴，slice为CT层面数。简易公式： 血肿量V=1/2LSslice（ml）,禁忌证,1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,手术录像,脑卒中的外科治疗.rmvb,常见并发症的预防和治疗,消化道出血肺部感染急性肺水肿,上消化道出血
9、,较常见严重并发症表现：呕吐咖啡样胃内容物、排柏油样便发生率达30%：病情越重，发生率越高合并上消化道出血者预后差，病死率较高一般发生在急性期，有的发生在发病数小时内,机制：病变导致下丘脑功能紊乱胃粘膜血流量减少胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡,肺炎及肺水肿,约5.6%合并肺炎主要原因：误吸误吸主要危险因素：意识障碍、吞咽困难；其他包括呕吐、不活动等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%25%死亡为细菌性肺炎。发病第1个月，卒中合并肺炎死亡率增加约3倍急性卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%70%重症SAH和ICH，偶见于脑梗死,恢复期治疗,急性期康复治疗恢复期的治疗1.功能锻炼2.药物治疗3.高压氧治疗4.语言训练5.心理康复,预后,谢谢,
