1、,皮下注射低分子肝素的护理胃肠外科 林琴芳,案例,患者，女，68岁，5年前间断出现胸痛，活动后加重，每次持续数分钟，休息后可缓解，未系统治疗。近年来症状频繁出现，疼痛加重，持续时间长，休息后不缓解，可达30 min，并向后背放散。入院时神清语明,查体合作， Bp l50100 mm Hg，心肺及腹部无阳性体征。心电图示：窦性心律、胸前导联ST段下移，偶发室性期前收缩。生化检查：CK 223.5 UL。血常规、凝血时间及其余检查正常。,案例,冠心病，急性冠脉综合征,案例,给予扩冠抗凝，改善微循环 等对症治疗。,案例,入院后4 d，患者自述下腹痛并逐渐加重，请妇产科及胃肠外科会诊，扪及左下腹6 c
2、m8 cm肿物，有压痛，建议禁食水，开塞露肛门注入。而后患者自述疼痛减轻。次日患者下腹痛再次发作，腹部彩超提示：左下腹无回声肿块，不除外包裹性积液。妇产科会诊建议手术。患者在全身麻醉下行剖腹探查术，见腹直肌下方腹膜外10 cm x 8 cm x 2cm血肿。 术中诊断：腹壁血肿，给予彻底清除血肿,问题,腹壁血肿形成的原因是什么？,学习内容及目标,1. 注射低分子肝素的方法,2. 皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析,3.皮下注射低分子肝素不良反应的处理方法,重点,低分子肝素, 是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓, 治疗不稳定心绞痛和心肌梗死
3、, 还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点, 因此, 在临床上的应用越来越广。 1,低分子肝素(low molecular weight eparin ,LMWH),目前临床常用的低分子肝素,1、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4、低分子量肝素钙（万脉舒）： 4100AxaIU/ 0.4ml/支,用药途径及部位,上臂三角肌下缘
4、,注射范围小,皮下脂肪层相对薄,皮下组织菲薄,肌层毛细血管丰富,皮下脂肪多,注射面积大,毛细血管相对少,皮下温度恒定,药物吸收快,不受运动的影响,易刺入肌肉层,刺破后易形成深部血肿,腹部,途径,皮下注射,部位,部位选择,为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。,注射方法,平卧屈膝位、坐位,注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红,嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶,消毒局部皮肤,垂直角度拔出针帽,注射方法,将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气！,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射
5、器底部,注射方法,注射毕停留10s,用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器,嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口310min，力度以皮肤下陷1cm为度,不良反应,注射部位皮下出血,疼痛,硬结,腹壁血肿,其它,原因分析,注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。,药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。,原因分析,注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。,注射部位：未选择合适的注射部
6、位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。,原因分析,按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。,拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。,不良反应的处理,康惠尔增强型透明贴外敷,促进水肿 、 淤血吸收，缓解疼痛,改善局部组织供氧和血液循环 ， 促进淤血消散,透气 、 防水 、低过敏,皮下出血,不良反应的处理,1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿,自行吸收,不良反应的处理,当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分
7、子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。,冷敷,不良反应的处理,如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。,穿刺抽吸,不良反应的处理,手术,腹壁血肿,操作要点,操作前按摩,部位选择,注射前不排气,按进针角度拔针,注射完毕停留数秒,捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射,压迫穿刺口力度、方法、时间,心理护理及宣教,穿刺部位禁忌按揉热敷,讨论,如何有计划的选择穿刺部位？,讨论,采用以患者脐部以中点，作十字线将腹部分成四个象限，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象限顺时针轮换注射，间距大于2cm，可减少皮下出血发生率及出血面积,THANK YOU ！,
