1、围手术期糖尿病的治疗要点,承德医学院附属医院内分泌科刘晓燕,糖尿病的概念,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足而引起的一组代谢性疾病群。基本特征是长期高血糖。表现为糖、蛋白质、脂肪代谢障碍；可合并各种急、慢性并发症。,糖尿病诊断,FPG： 3.96.1mmol/L-正常； 6.16.9mmol/L-IFG; 7.0mmol/L-糖尿病OGTT 2hPG： 3.7亿,警钟：2030年糖尿病患病率 在全球普遍上升,WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.
2、,亚太地区2型糖尿病正在流行,目前，西太平洋地区糖尿病患者已达4300万,20-79岁人群的患病率（）,摘自2005 IDF-WPR指南,糖尿病的流行：亚洲危机,“What AIDS was in the last 20 yearsof the 20th century, diabetes and its consequences will be in the first 20 years of this century”,Paul Zimmet.Time, December 2002,世界卫生组织的专家警告,糖尿病 这个“隐形杀手”已经超过了禽流感和艾滋病，成为亚洲头号健康问题几乎可以被视为
3、具有毁灭性的 “全球糖尿病海啸” 是二十一世纪的健康危机，而亚洲正是全球健康危机的中心,摘自2005 IDF-WPR指南,糖尿病严重威胁中国居民的健康,摘自2006年5月中国慢性病报告,中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率,患病率(%),N=243479,糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J
4、 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因,糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2,心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,卒 中危险性增加2-4倍3,糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5,外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5,外科疾病与糖代谢紊乱的相互影响,外科病对糖尿病的影响低血容量、电解质紊乱、感染、创伤等使血糖升高、代谢紊乱加重、糖尿病并发症加重。糖尿病对外科手术的影响组织修复能力差、容易合并感染、创口愈合能力下降等增加外科手术风险。,术前准备,糖尿病患者手术
5、前应充分了解病程、治疗情况、常规化验，近期血、尿糖检测结果，判断并发症有无。包括心血管、肾脏、自主和外周神经、视网膜病变。拟行大中型手术者应检查心电图、肝、肾功能，血清电解质等。,术前糖调节,仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药，应在术前2-3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖和胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L）较为适宜。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（特别是低血钾）。,择期手术患
6、者的处理,有较充分时间调整治疗措施。可用膳食控制、口服降糖药或胰岛素治疗。每日分四段测尿糖，每24天测空腹血糖，根据测值，每4天左右调整用药剂量，力求在1014天内使空腹血浆糖（FPG）降到 89mmolL（140160mgdl）以下，餐后不超过 14mmolL（250mgdl），也不能低于6.6mmolL（120mgdl），没有酮症及电解质紊乱。,择期小型手术的处理,指半小时至1小时左右完成 、术后进食不受影响的手术 如用口服降糖药达到术前准备指标的，半衰期长的格列本脲等在术前一日晚饭前停服，半衰期较短的美吡哒或降糖灵在手术当天晨停服。如果是用 普通胰岛素（RI）的，则手术当日晨，皮下注射全
7、天剂量的 13至 23。术后进食后恢复原剂量。但因手术或麻醉反应致术后不能进食，或术后血糖波动范围大的患者，虽是小手术，也可以在术中及术后按大中型手术方法用葡萄糖、胰岛素混合静脉滴注方法。,择期大中型手术,指持续12小时以上，影响进食和糖代谢的手术 。葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾 原因：术中和术后身体消耗的能量如果不能用葡萄糖代谢提供，就会使体内脂肪和蛋白质加快分解供能，其结果是血中游离脂肪酸增加。一方面会导致酮症酸中毒；另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊乱的一个危险因素。,择期大中型手术,糖尿病人手术中每小时至少给予葡萄糖5g，以维持基础能量需要，抑制脂肪分解，防止低血糖和酮症酸中毒、防止蛋白质
8、消耗。术中主张静脉滴注胰岛素：胰岛素皮下注入吸收不稳定；静脉推入RI的半寿期只有几分钟，使血糖波动大；持续静脉滴注RI途径具有安全、确实、容易调整剂量的优点。,择期大中型手术,钾的补充是由于输入糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，会引起低钾血症，成为术中心率紊乱，心脏停搏的原因之一。因此，输人液体中加人氯化钾，但每100ml中不宜超过20mM（氯化钾1.5g）。补液量根据病人情况而定，注意电解酸碱平衡和血酮，补充NaHCO3时宜谨慎，肾功及血钾水平均正常的病人可输含10-20mmol/L钾离子的溶液。,择期大中型手术,输注葡萄糖要求手术前已达到FBG 89mmolL以下，如果手术日FBG有所高涨，
9、超过13.9mmolL，则用生理盐水与RI和氯化钾，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。,择期大中型手术,极化液配方是：5葡萄糖500ml加RI再加10mMol（0.75g）氯化钾。每小时滴入100ml以保持血容量，加人RI量根据空腹血浆糖（手术当日或前一天所测值，含量加入。FPG低于8mmolL者, 500ml液体中加RI 4u；FPG 811mmolL 者加入RI 8u; FPG大于11mmol/L者加 RI l2u。这样，每小时滴入100ml时，等于滴入葡萄糖57.5g，RI l3u，,择期大中型手术后禁食期的处理,密切观察血和尿糖、血压、心律、心率和血电解质，在经口进食之前，继
10、续用G一I一K混合液治疗，每日提供葡萄糖150200g（600800仟卡热量），糖与RI的比例是35g比1单位，使血糖不超过11.lmmolL（200mgdl）。如果禁食期超过48小时，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸。乳化脂肪可补充高能量，但对高脂血症、脂代谢障碍的糖尿病患者会出现酮血症，要慎用。,注意事项,术中和术后，尽可能不用吗啡、可待因、心得安、肾上腺素、乳酸钠和抗风湿药。尿蛋白阳性者不用有肾毒性的氨基糖甙类抗生素。,急诊大手术,分析迫切性及糖尿病酮症酸中毒的严重性对比轻重缓急而采取措施。如果血糖13.9mmol/L，给予普通胰岛素入生理盐水静滴，每小时监测血糖，直至血糖在13.9mmol/L左右。,急诊大手术如果血糖 13.9mmol/L,给予5%葡萄糖盐水加普通胰岛素静滴，一般2-3克糖给普通胰岛素1单位 注意电解质、肝肾功能。,围手术期糖尿病需要关注的问题,控制高血糖达标，又要防止低血糖。控制血压 一般尽可能维持在“良好”的水平（120/80mmHg），至少在“及格”（140/85mmHg）以下。密切注意已经存在的糖尿病并发症。 控制感染。,谢谢!,
