1、儿科常见穿刺,儿科 韩秀慈,病例,女、5岁 发热2天、头痛伴呕吐 体检颈部阻力、巴氏征阳性,腰椎穿刺,诊断和治疗意义 腰椎穿刺在中枢神经系统疾病中有诊断和治疗意义,适应症,诊断性穿刺 不明原因抽惊、昏迷或瘫痪 3岁首次热性惊厥中枢感染 化脓性感染、病毒性感染 中枢白血病颅内出血,测定脑脊液压力注入造影剂，进行X线检查 治疗性穿刺 鞘内注入药物、中枢感染治疗随访 注入麻醉药，进行下腹部手术,操作方法,体位：左侧卧位，低头、两膝弯曲，腰部尽量弓起，使椎间隙增宽（图） 定位： 年长儿 选第3、4腰椎间隙 婴幼儿 选第4、5腰椎间隙进针（图） 失败时可选上一节腰椎间隙处进针但需防止损伤脊髓,步骤：常规
2、局部消毒、戴消毒手套、铺巾、 局部麻醉取有芯的腰穿刺针在腰椎间隙中央垂直进针到黄韧带时，进针阻力增加，随后有减压感觉即已进入蛛网膜下腔,步骤： 针尖斜面转向病人头部方向 拔出针芯，使脑脊液自动流出 测定滴速或压力 采集脑脊液标本 放入针芯，拔出针头 覆盖消毒纱布以胶布固定,注意事项,颅内高压时，如病情需要进行穿刺，必须在穿刺前用脱水剂如出现脑脊液滴速过快，可插入针芯未端堵住部分针孔，控制滴速，以免发生脑疝,注意事项,采集完脑脊液后，立即全部插入针芯拔出穿刺针术毕平卧2-4小时进行鞘内注射化疗药需平卧6小时，并进行观察,禁忌症,颅高压时不可测压力局部有化脓感染颅内占位进行性未经治疗的脑积水病情危
3、重如休克视神经水肿伴蛛网膜下腔出血,正常脑脊液实验室检查指标,压力：侧卧位70-200mmH2O、新生 儿20-80mmH2O颜色：无色透明，新生儿可淡黄细胞： 0.01109/L 新生儿0.03109/L蛋白：新生儿0.4-1.2g/L 2岁0.2-0.8g/L 年长儿0.15-0.45g/L,葡萄糖： 新生儿2.2-3.1mmol/L 儿童4.0-5.0mmol/L氯化物： 195-203mmol/L乳酸： 1-2.8mmol/L电解质： 钠142-150mmol/L 钾2.2-3.3mmol/L,病例,男、6岁反复发热3周、二下肢出血点5天体检 贫血貌、二侧颈淋巴结肿大、肝脾肿大实验室
4、外周血见异常细胞,骨髓穿刺,骨髓穿刺对血液病学的诊断极为重要 通过对骨髓液的细胞形态学 细胞生物学 细胞动力学 细胞免疫学及细胞遗传学检查 包括寄生虫和细菌学检测,适应症,血液系统疾病包括： 白血病 肿瘤骨浸润 再生障碍性贫血 特发型血小板减少性紫癜 贫血的诊断或鉴别诊断 评估血液系统疾病的疗效随访,某些传染病、寄生虫和细菌感染的病原菌培养某些代谢障碍性疾病的诊断，通过骨髓液找特殊细胞特殊毒物监测鉴定,操作方法,髂前上棘穿刺： 患者取仰卧位，操作者站位于患者的左侧，于髂前上棘后移1-2cm处（最平宽）为穿刺点（图）常规消毒铺巾，术前检查穿刺针并将固定器固定于离针管约1-1.5cm处，并检查空针
5、有否漏气,局部麻醉，先打皮丘逐向里进针，边进边注射麻醉药，最后在骨膜处向四周注射麻醉药 操作者用左手拇、食指固定髂前上棘两侧皮肤右手持穿刺针与骨面垂直旋转式钻入约1-1.5cm感到阻力消失,穿刺针固定不动时表示进入骨髓腔,抽出针芯接上针筒抽吸骨髓液0.2-0.3ml作涂片多张然后再抽吸所需留标本的骨髓液术毕插入针芯去针局部盖上消毒纱布用手指压迫止血胶布固定,胸骨穿刺,患者取仰卧位，颈后和肩部垫高胸骨柄和胸骨体相接处，相当于第二肋间隙水平作穿刺点左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手持穿刺针与皮肤呈4560度角针头斜面朝下向患儿头侧缓缓进针感到阻力消失即可（大约进针0.5cm）余操作同前,胫骨穿刺,适
6、应于2岁的小儿患儿卧位，穿刺侧下肢腘窝处垫一软物穿刺点位于胫骨1/3段前方中央偏内侧处穿刺操作同前,棘突穿刺,穿刺点位于11-12胸椎或1、2、3腰椎棘突为穿刺点患儿取座位或侧卧位操作同前棘突骨皮质硬，操作面小，一般儿科较少采用,注意事项,出血性疾病须作骨穿者，术前应预作准备，血友病患者禁忌采用干燥注射器防止溶血穿刺针尖接触骨膜后忌四面滑动作细胞形态学检查防止过速和过多抽取骨髓液,吸出后应立即涂片穿刺针进入并固定骨髓腔未能抽出骨髓液可能针腔被皮肤或皮下组织、骨皮质堵塞重新插入针芯，再进针或推出适度再抽吸，切忌反复抽吸如多部位穿刺出现“干抽”易选择骨髓活检,穿刺失败原因,骨髓纤维化 恶性肿瘤侵犯
7、骨髓 骨髓造血细胞异常增生，抽吸力不足 骨髓造血功能衰竭,病例,男、3岁 发热2天，伴咳嗽 右肺呼吸音低，闻及湿罗音 抗菌素治疗3天体温不退，出现 气急 右肺叩诊呈浊音,胸膜腔穿刺,正常胸膜腔有极少量液体 病变时可出现多量液体和气体 严重时可引起呼吸循环功能障碍,适应症,诊断 采集胸水标本确定其性质 炎症或非炎症、渗出液或漏出液 病原学的检测 脱落细胞培养,治疗 经胸腔穿刺排出积液或积气 脓胸时需要抽液治疗 胸腔内注入药物,操作方法,穿刺定位 术前X线、超声检查定位 利用叩诊音最使出穿刺点 常用穿刺点；肩胛角下7-8肋间隙 腋中线第5-6肋间隙 腋后线第7-8肋间隙 气胸时；第二肋间隙、胸骨旁1-2cm处,穿刺体位 较大年龄患儿取反座 双手放靠背椅子上 婴幼儿或危重病人可竖抱或卧位,操作步骤,消毒、戴手套、铺巾 局部麻醉，要达胸膜层 胸腔穿刺针尾端附有一短橡皮管 穿刺前用血管钳夹住橡皮管 进入胸膜腔后接上空针 每吸满一管，橡皮管夹牢后再取下针管 气胸者可接闭合引流瓶 术毕取针，用消毒纱布覆盖胶布固定,注意事项,穿刺进针时要紧贴下一肋骨的上缘，避免损伤肋间神经和血管操作慢、不宜太深，防止损伤肺泡穿刺时病人出现剧烈咳嗽，立即停止操作大量抽液时要缓慢，每次量根据小儿年龄而定,
