1、成都市城镇职工基本医疗保险办法学习分享,XX县医疗保险事业管理局XX2015年7月2日,成都市城镇职工基本医疗保险办法,一、法规依据二、基金执行原则三、参保人群四、缴费标准五、个人账户六、统筹基金七、基金监管和违规责任,一、法规依据,（一）成都市城镇职工基本医疗保险办法 成都市人民政府第154号令 2008年11月3日公布 2009年1月1日实施（二）成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 成劳社发2008120号 2008年12月18日公布,二、基金执行原则,（一）基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应； （二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账
2、户相结合；（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。,三、参保人群,本市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业(包括各种所有制和组织形式的企业)及其职工（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。注：本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。,四、缴费标准,（一）缴费金额1、缴费标准（1）单位缴纳基本医疗保
3、险，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为6.5%；（2）职工以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%；（3）个体参保户以上一年度成都市职工平均工资80%为基数，费率为9.5%；或者按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4%，不建个人账户。注：月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60的，按60计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300的，其超过部分不计入缴费基数。,比如：2015年城镇职工基本医疗保险征收1、单位最低缴费：缴费基数2584元，单位缴费167.96元，个人缴费51.68元；2、个人参保：（1）353.21元/月，返个人账户医疗；（2）198.12元
4、/月，只享受住院医疗,四、缴费标准,（二）缴费年限1、实施后初次参加的，连续不间断缴费满15年或累计缴费达20年，达到退休年龄并领取养老金的，不再缴纳基本医疗保险费；2、本办法实施前，个体参保户缴纳累计满15年，达到退休年龄并领取养老金的，不再缴纳基本医疗保险费。,四、缴费标准,（三）缴费衔接1、单位及个人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇2、欠费三月以下补足的，连续享受医疗保险待遇3、个体参保户欠费四个月及以上视为中断，欠费不能补缴,四、缴费标准,（四）缴费后待遇起始时间初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费四个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月
5、以后发生的住院医疗费用，统筹基金予以支付，个人账户从缴费当月起计入注：缴费不满12个月，职工突发重大疾病，由所在单位申报，医保局核实，住院医疗费按规定支付,五、个人账户,（一）划入标准1、在职参保人员个人缴费全部计入，未满50岁，每一周岁增加本人缴费基数0.02%；满50岁，每一周岁增加0.035%；2、个体参保人员按本人缴费基数的2%划入，未满50岁，每一周岁增加0.02%；满50岁，每一周岁增加0.035%；3、退休人员按上一年市平工资2%划入，每一周岁增加0.035%。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。,五、个人账户,（二）支付范围1、在
6、定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；2、在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用；3、定点机构发生的预防接种、健康体检、康复理疗费用；4、参保人员的家庭成员在定点机构发生的门诊费用；5、支付健身费用。,五、个人账户,（三）账户继承参保人员死亡的，个人账户余额由法定继承人或指定受益人依法继承。办理手续时需提供以下资料：1、死者死亡证明原件及复印件2、死者身份证原件及复印件或户口簿原件及复印件3、社会保险卡原件及复印件4、法定继承人或指定受益人本人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件5、医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。由单位代办或委托他人办
7、理的，应提交单位代办人身份证明原件及复印件或委托书和受委托人身份证原件及复印件。,六、统筹基金,（一）支付范围1、住院医疗费用；2、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6、入院前3曰内的阳性特殊检查费用；7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。注： 医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由
8、市劳动和社会保障行政部门另行制定。,六、统筹基金,（二）统筹基金起付标准 1、一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元，市外转诊起付标准为2000元。 2、有下列情形之一的，起付标准可进行减免：（1）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 00元，但最低不低于160元；（2）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；,六、统筹基金,（3）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围
9、的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（4）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；（5）由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准,六、统
10、筹基金,（三）统筹基金支付比例1、三级医院85，二级医院90，一级医院9 2，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5；2、年满50周岁的增加2，年满60周岁的增加4，年满70周岁的增加6，年满80周岁的增加8，年满90周岁的增加10。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100。,六、统筹基金,3、个人自付费用：（1）使用除手术外单项在200以上检查、治疗项目费20%的费用；（2）实施单价在1000元以上手术费10%的费用；（3）使用国家 和省规定的基本医疗保险药物目录中乙类药物费10%的费用。,六、统筹基金,（四）统筹基金支付最高限额一个自然年度内统筹基金为个人支
11、付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。,六、统筹基金,例子：老张今年60岁，第一次去某三级医院住院治疗共花费50000元，其中乙类药品花费30000元，某治疗项目花费3000元，不属于报销范围的药物7000元，问：老张能报销多少钱？能报销的费用=（50000-800-30000*10%-3000*20%-7000）*（85%+4%）=34354元,六、统筹基金,（五）统筹基金不予报销范围1、基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；2、工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；3、除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；4、因本人吸
12、毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；5、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗发生的医疗费用；,六、统筹基金,6、因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；7、第三方责任等引发的非疾病医疗费用；8、在港澳台地区和境外发生的医疗费用；9、因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。注：交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。,七、基金监管和违规责任,（一）基金监管基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位及个人不得
13、挪用。对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为和个人，给予适当的奖励。,七、基金监管和违规责任,（二）违规责任1、参保单位违规责任依照国务院社会保险费征缴暂行条例处理；迟延缴费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2的滞纳金并入基本医疗保险基金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5 000元以上2万元以下的罚款。,七、基金监管和违规责任,2、个人违规责任由劳动和社会保障行政部门处200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）将本人的社会保险卡借给
14、他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（2）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（3）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（4）其他骗取基本医疗保险基金的行为。,七、基金监管和违规责任,3、定点医疗机构违规责任由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（2）未按规定查验身份证明和社会保
15、险卡导致他人冒名住院的；（3）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；（4）采取虚记费用、串换药吕或诊疗襄舌、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（5）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。,七、基金监管和违规责任,4、定点零售药店违规责任由劳动和社会保障行政部门责令整改，处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处5OO元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品，擅自更改外配处方的；（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；（三）为参保人员套取个人账户现金的；（四）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。,谢谢！,
