1、仅供医学专业人士参考56,601.0222013.11.13-2014.11.13,GOLD 2016 解 读,首都医科大学宣武医院 李全瑞,慢性阻塞性肺疾病,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,男性：12.4%,女性：5.1%,农村：7.8%,城镇：8.8%,中国慢阻肺患病率,患病率40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,慢阻肺将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHO Global
2、 Burden of Disease study,现状：慢阻肺未得到充分重视,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关慢阻肺 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关慢阻肺 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对慢阻肺评估
3、方式和管理模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：慢阻肺加重期和合并症GOLD 于2013、2014、2015及2016年再次更新。GOLD 2017年发布2017年指南已新鲜出炉世上有走不完的路，读不完的指南，学无止境。,GOLD的目标,提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病率和死亡率促进科研,慢阻肺(COPD)定义和概述,慢阻肺(COPD)是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度,慢阻肺(COPD)的危险因素,基因年龄肺组织生长发育接触有
4、害颗粒社会经济地位哮喘/支气管高反应性慢性支气管炎感染,慢阻肺(COPD)阻肺危险因素,吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因,慢阻肺(COPD)诊断标准,暴露于危险因素烟草职业室内外污染宿主、家族史,肺功能测定 诊断必备（使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC确定存在持续气流阻塞）,症状呼吸困难慢性咳嗽咳痰,慢阻肺(COPD)肺功能测试,1、肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即慢阻肺。2、肺功能检查中，FVC
5、 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最 大值及最小值差异小于5% 或150ml,慢阻肺(COPD)鉴别诊断,对慢阻肺(COPD)的认识的发展,病生特征：气道阻塞气流受限可逆性：不可逆部分可逆不完全可逆持续气道炎症：不重视强调病变部位：肺部全身严重度分级：FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望可防可治疗效指标： FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管扩张剂 LAMA、LABA、ICS、PDEV1、联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗,慢阻肺(COPD)评估包括,（1）当前症状评估 （2）肺功能评估
6、 （3）急性加重风险评估 （4）合并症评估,（1）症状评估,（2）肺功能分级,健康相关生活质量、支气管扩张剂后FEV1及GOLD肺功能分级间的关系,（3）急性加重风险评估,慢阻肺急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的慢阻肺急性加重患者预后不良，死亡风险增加。,(4)合并症评估,心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于慢阻肺患者。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查
7、，并选择合适的治疗方案。,慢阻肺(COPD)综合评估,慢阻肺(COPD)治疗策略,慢阻肺综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动,慢阻肺(COPD)策略,稳定期药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等,慢阻肺(COPD)治疗策略,非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等,治疗 COPD 的常用药物种类如表5,支气管舒张剂,COPD 症状管理
8、的核心药物优先选择吸入治疗。支气管舒张剂可按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。应根据药物的可行性和每例患者对药物的响应（如症状缓解和副作用）。长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，可更加有效的持续缓解症状。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善症状和健康状况。与增加单药支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少副作用风险。,吸入糖皮质激素,FEV1 60% 预计值的 COPD 患者，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关。对于某些患者不推
9、荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗。吸入糖皮质激素/支气管舒张剂联合治疗：优于其中任何单一药物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的基础上，加入长效2 受体激动剂/吸入糖皮质激素可使患者额外获益。口服糖皮质激素：不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。,磷酸二酯酶-4 抑制剂,对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3和GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时；尚无关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。,甲基黄嘌呤类药物,疗效不如长效吸入支气管舒张剂，并且患者耐受性更差，不做推荐。有证据显
10、示对于稳定期 COPD 患者，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。联合使用茶碱和沙美特罗后， FEV1 增加更多，呼吸困难缓解更佳。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能改善使用支气管扩张剂后的肺功能。,其他的药物治疗,疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者的严重疾病和病死率。对于年龄 65 岁以上，以及年龄 65 岁以下，但是 FEV140% 预计值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。-1 抗胰蛋白酶增加治疗：与-1 抗胰蛋白酶缺乏无相关性的 COPD 患者不推荐。抗菌药：不推荐非感染性急性加重和其他细菌感染。粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂
11、（如羧甲司坦）中获益，但总体获益极小。止咳药：不推荐。血管舒张剂：稳定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。,2016版GOLD指南：药物治疗-推荐的首选治疗,风险 (GOLD气流受限分级),风险 (急性加重史),症状呼吸困难,4,3,2,1,CAT15 小时/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下： PaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 为88%，合
12、并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 55%）的证据机械通气支持：有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。外科治疗：姑息治疗、终末期护理和临终关怀：,更新要点,2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。,更新要点,糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度慢阻肺患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化,更新要点,抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文
13、献：现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率， 而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应,更新要点,粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。,更新要点,其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。辛伐他汀（40 mg/d）口服 1
14、2 36 个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺急性加重频率 （1.36 次 /（人 年）1.39 次 /（人 年），P0.54）、首次急性加重的时间（223 天 231 天，P0.34）、病死率（28 30， P 0.89）。,更新要点,机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗慢阻肺及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。,更新要点,手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中
15、。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。,更新要点,手术治疗中综合护理项目相关,缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,减少当前症状,降低未来风险,GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标,慢阻肺稳定期药物治疗,慢阻肺非药物治疗,慢阻肺急性加重的定义,短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。,慢阻肺急性加重期的评估,慢阻肺急性加重期的评估基于病史、体征及实验室检查超
16、过80%的患者可以在院外治疗,慢阻肺急性加重期的评估,慢阻肺急性加重期的治疗,药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素 呼吸支持：包括氧疗和机械通气等 其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。,糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重,全身糖皮质激素使用可缩短慢阻肺急性加重的恢复时间，改善肺功能(FEV1) 和动脉血氧 分压(PaO2) (证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间 (证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素,更新要点,急性加重定义描述中：40
17、页右侧第二段13-14行增加陈述和参考文献：严重的空气污染会促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡风险。,更新要点,急性加重评估相关：41页右侧表格5.3下方增加陈述和参考文献：因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因慢阻肺急性加重住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后长期预后也更差。,更新要点,慢阻肺急性加重预防相关：45页右侧最后一段增加陈述和参考文献：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防慢阻肺急性加重发生率并
18、无明显作用。,慢阻肺急性加重预后的影响因素,高龄低体质指数并发症（如心血管疾病或原发性肺癌） 既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重的严重程度出院后仍需长期氧疗呼吸道症状严重生活质量差肺功能差活动耐量低CT 显示肺组织密度低和支气管管壁厚,慢阻肺与合并症,心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍,更新要点,慢阻肺与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并慢阻肺增加致残率和死亡率。,更新要点,GERD相关：50页右侧代谢综合症和糖
19、尿病后新增： GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。,更新要点,合并症相关：51页左侧最后增加陈述及参考文献：认知功能受损,哮喘、慢阻肺及ACOS定义,哮喘, 慢阻肺 和ACOS的诊断,* GINA & GOLD 指南评价哮喘和慢阻肺的治疗,*www.ginasthma.org & www.gold慢阻肺.org,第二步：症状性诊断,第3步 进行肺功能测定,*www.ginasthma.org & www
20、.gold慢阻肺.org,Miravitlles M, et al, Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121.,基于慢阻肺临床表型和严重度的治疗建议 (GesEPOC),第5步:深入研究或会诊,小 结,GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了慢阻肺 管理和治疗的总体趋势。,布地奈德/福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。 规格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （
21、2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 适应证 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不适用于严重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。 用法用量 1. 哮喘 对于本品，有两种使用方法： A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。 B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗 成年人（18岁和18岁以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2
22、吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量达到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17岁）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 儿童（6岁和6岁以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B维持、缓解治疗： 成人（18岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一
23、吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。 对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。 18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反
24、应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。 禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。注意事项 运动员慎用。 在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。 应向病人建议随身携带缓解吸入药物。 (仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索),阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号 ，邮编： 201203，电话： +86 21 6030 2288，传真： +86 21 6838 5093，免费医学咨询电话：800 820 8116网址：,小结,COPD最常见的风险因素-烟草烟雾、污染，遗传性-遗传性抗胰蛋白酶-1 缺乏，妊娠期和儿童期任何可能影响肺部发育的原因诊断COPD需进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。COPD的评估包括以下三个方面：症状、肺功能和急性加重风险COPD的综合评估是COPD药物治疗以及非药物治疗管理的基础对于COPD患者，ICS存在过度使用情况,谢 谢！,
