1、股骨颈骨折手术治疗的器械选择 (Apparatus of femoral neck fracture),苏州大学附属瑞华医院脊柱下肢外科 刘德俊,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,110140，平均127 。140 髋外翻65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换
2、,60岁以上的头下型骨折、陈旧性骨折可考虑行人工股骨头置换术。,Plus人工股骨头,人工关节置换术后片,EXIT,NEXT,BACK,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,保头治疗,近年来青壮年股骨颈骨折多发患者要求保头治疗愿望强烈,内固定种类繁多:可归纳为三类,自从Langenback（1950）首创内固定治疗股骨颈骨折至今已有近百种内固定器械相继应用种类如此之多，说明没有哪一种都不是最好各自生物力学特点各有不同，有的已经淘汰何种内固定器材适合什么类型的骨折我们一直在探索.,该如何选择内固定器械？,结合各种内固定的生物力学特点分类介绍,股骨颈骨折内固定分类,单钉固定类 多
3、针固定类 钉板结合类,单钉固定类,可分为无螺纹钉类加压螺纹钉类无螺纹单钉类以三翼钉为代表是治疗股骨颈骨折的一种传统方法它具有较强的抗压抗张能力现在很少使用,三翼钉,无螺纹，不能有效地抗旋转载荷时骨折断端分离和影响血供不能有效的加压稳定作用。固定强度、刚度虽大，对血运破坏严重，应力遮挡大，影响愈合。,胡清潭认为：,三翼钉击入时对周围骨质损伤大两侧迅速受压缩或翼刃切割，是导致手术后松动的根源。它没有加压作用击入时反会造成骨折线分离易引起骨不连,加压螺纹钉类,最常用的为AO松质骨螺丝钉。该钉一般直径粗、螺纹深、抓持力强有助于早期负重，其抗压、抗张程度均较好随着螺纹的旋进，增加了骨折端的压力使之更紧密
4、的对位而促进愈合螺纹部通过骨折线后，能使骨折断端靠拢，挤压达到一个嵌插稳定的位置使骨折两端接触面积大，抗剪力好。,从手术操作看,螺丝钉是钻孔拧入，并非锤入避免了骨折断端的间接分离当术后骨折断端吸收而产生间隙时钉的无纹部分可向外滑动，使间隙消失保持骨折断端的紧密接触。此类固定器为单一固定，不能有效地抗旋转现在使用三钉固定，可有效抗旋转,多针固定类,数量不等一般以三枚为多。主张低角度进针（针与上方股骨干成135150）有利于加压且增加抗剪力多针固定布局合理，内固定强，操作方便，可经皮穿针减少损伤和感染机会,多针在抗分离上比加压钉、三翼钉差在抗错位、抗旋转强度上则较好综合上来，多针固定为较好的方法但
5、是，针的直径细，无螺纹把持不能较大的载荷且多针固定各自独立，易于游走,空心加压螺纹钉,随着生物力学的发展多枚加压螺纹钉内固定祢补改善了多针固定的不足。对骨折断端起到强大的加压作用，使骨折断端嵌插紧密，很有利于骨折的愈合。80年，Ao学会研究出的空心加压螺纹钉更使骨折的愈合率明显提高。,钉板结合类,由固定钉与一带柄的套筒两部分组成固定钉可在套筒内滑动当骨折有吸收时，钉则向套筒内滑动缩短，以保持骨折端的紧密接触且术后早期负重可使骨折端更紧密的嵌插，有利于愈合。,钉板结合类,广泛应用的有DHS使用DHS时，套筒的长度不能超过骨折线，并有足够的滑行余地否则会阻止骨折端的嵌插亦需注意钉端勿穿透软骨下致密
6、层,钉板结合类,内固定器抗压、抗张程度较好但该钉为单一固定，抗扭转较差同时创伤也大，有可能损伤股骨头残存血供。Gurtler认为该钉钉的致命缺点在于：它无抗旋转功能。,内固定：,C型臂X光机下，采用牵引闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1，滑动式内固定2，加压式内固定,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运 头坏死无加压作用 骨不连,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,加压式内固定,
7、空心加压螺钉内固定,稳定性好抗旋转强可以滑动加压缩小骨折线促进骨折愈合可导致股骨颈短缩,双头加压螺纹钉,稳定性好抗旋转强可以预防股骨颈短缩不可以滑动加压不能缩小骨折线影响骨折愈合,双头加压螺纹钉,加压螺钉内固定模型图,加压螺钉内固定模型图,EXIT,NEXT,BACK,双头加压螺纹钉：愈合病例,Garden 股骨颈骨折术前,开放复位内固定术后一周X线片,EXIT,NEXT,BACK,双头加压螺纹钉：不愈合病例闭合复位双头加压钉固定+髂骨瓣移植,术后2天,术前,髂骨瓣,双头加压钉固定+髂骨瓣移植术后正位,取骨瓣处,双头加压螺纹钉：不愈合病例,术后1月,术后一月,不愈合病例,术后三月正位,术后三月
8、蛙位,不愈合病例,股骨颈为短缩未旋转移位骨折线清晰骨折线增宽无骨痂生长怎么办？再次开放手术+髂骨瓣移植,术后五月,不愈合病例,二次髂骨瓣移植术后,二次髂骨瓣移植术后一月,为何不愈？,第一次采用双头加压钉不能滑动加压采用开放骨折复位髂骨瓣移植对头颈部血供破坏发现愈合不良，未积极采取干预措施可置换为普通加压螺钉消极等待明显不愈再 手术,能否愈合？,第二次采用双头加压钉不能滑动加压采用开放骨折复位髂骨瓣移植对头颈部血供破坏未置换为普通加压螺钉是否能够愈合，有待观察对于26岁的患者，如果内固定选择合适愈合的可能性大,植骨内固定,开放内固定：内固定位置正确，骨折端对合理想，且可在术中进行植骨，期望提高骨
9、折愈合率固定骨折同时植骨：游离植骨带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。开放骨移植术，对血供破坏较大，内固定选择不恰当，开放植骨对骨折愈合是雪上加霜,锁定钉板系统,锁定钉板系统：设计初衷,保障空心螺钉品形固定增加稳定性防旋转性能强钉板锁定、板与股骨锁定，可预防颈短缩不能滑动加压这是骨折愈合所必须的是要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？弄巧成拙要坚强固定防短缩还是要骨折愈合？,最理想的治疗股骨颈骨折的器械,稳定性好防旋转性能强可预防颈短缩可滑动加压，促进骨折愈合治疗股骨颈骨折的内固定器械还有待更加完善，有待开发研究,总结,股骨颈骨折是一种较难愈合的骨折，有关其治疗还有很多工作有待研究和探索。三空心加压钉呈倒品形立体植入股骨颈内，与股骨的主应力方向一置，在股骨颈中各起着相同的负重作用，符合生物力学规律，对股骨血运破坏小，为目前为止最好的固定方法。选择合理的内固定器械早期良好的复位和坚强的内固定，是治疗股骨颈骨折所获成功的关键。,展望,随着人民生活水平的提高，人均寿命的延长，我国正逐渐进入老龄化社会，随着社会发展，亲壮年股骨颈骨折的发病率会逐渐增加如何更好的对其进行治疗最大限度避免股骨头缺血坏死，促进患者的功能恢复是摆在每一个骨科医生面前的严峻的挑战，但同时也是一次机遇 广阔天地，大展宏图造福患者 我在征程,Thanks,
