1、气管切开的过程及注意事项,惠州市第一人民医院 马宝新,传统气管切开,气管切开术（tracheotomy）是切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止误吸的一种常见手术。,适应症,各种原因的喉梗阻(度喉梗阻)和颈段气管阻塞。各种原因的下呼吸道分泌物阻塞。口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。各种原因造成的呼吸功能障碍。特殊气管异物。,呼吸困难,度：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷。度：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。度：安静时即有明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。
2、度：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,甲状软骨,环状软骨,颈肌前面观,操作步骤,体位,一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾，5%利多卡因局部浸润麻醉。,切口,有纵切口和横切口两种。多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，切口上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。,分离颈前肌群,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌或其筋膜，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部
3、向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。,颈白线,切开气管,确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片(镰状刀片)自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术）。 也可呈倒“U”字形切开气管前壁。,插入、固定气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，吸净分泌物，并检查有无出血。 气囊充气，气管套管以带子系于颈部，打成死结以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,注意事项,术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。气管切开前最好请麻
4、醉科先予插管。体位：仰卧位，肩垫高。切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。,经皮旋转扩张气管切开术,手术方式的由来,经皮旋转扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT） 1 9 6 9 年 Toye & Weinstein 经皮方式插气管内管。 1 9 7 6 年 Brantigan & Grow 施行环状软骨切开术。 1 9 8 5 年 Ciaglia 采用 Cook 连续式扩张器施行经
5、皮式气管切开术。 1 9 9 0 年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式扩张器。,优缺点,优点：操作简单 手术时间短 出血少 并发症少 术后愈合快 切口疤痕小 缺点：价格较昂贵。,传统气管切开,气管旋切,手术禁忌症,紧急气管切开； 年龄在16 岁以下者； 气管切开区域内有急性的感染或恶性肿瘤浸润； 极度的循环衰竭。 严重的凝血功能障碍 解剖异常,操作步骤,材料,锥子,7.0气管套管,内心,刀子,导丝,穿刺针,进口套管（德国鲁西公司 Rsch ）,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,第二步：确认解剖标志和穿刺点（女性？），吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置
6、到声带上方（经口拔出至距门齿17 18 cm，经鼻气管插管为20 21 cm），以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-4软骨环之间为穿刺点。,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5厘米的横切口,第四步：空针抽半管利多卡因，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡，注入少许利多卡因表麻。,第五步：送入导丝。,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,第七部：沿导丝利用插入扩张器置 入气切套管，拔出内心及导丝,注意事项,一、,先将肩部垫枕，充分暴露颈部，再将原气管插管拔出一点，一般约距门齿1718cm，以防穿刺时将原气管导管气囊扎破的可能，穿刺针有可能穿破而经过气囊，引起导丝成功置入的假象。,二、,
7、针头指向足部，可确保以后放置导丝时，导丝头部向下。边进针边回抽，当进入气管后可抽得气体，此时应再进约2mm。在拔针芯时也应边拔边送套管，可防拔针芯时带出塑料套管。拔出针芯后，应再用含生理盐水的针管试抽套管，观察有无气体，以鉴别套管是否在气管内。,三、,旋入扩张器时， 与地面成45。这样可使扩张器走行于气管腔中， 而不是直接朝向气管后壁；应用旋切器扩张皮肤时，不可硬向下按压，而应稍稍上提，应用旋转的力量扩张各层。旋转时另一只手固定气管，时刻保持旋切作用点位于气管中心，特别是老年人，皮肤及软组织松弛，更容易跑位。,四、,旋转的同时，应不时检验导丝是否能自由抽动，如能自由抽动，说明导丝在气管内，如有阻力，则应注意导丝是否偏离气管内，或有打折等可能。同时要充分扩张各层，即旋切器应完全进入气管，以防气管导管置入气管困难。清醒患者呛咳较厉害，置入气管套管时气管会上下移动，需对准方位置管。气切后若痰不多，可使用人工鼻。,感言,气管旋切目前尚不能完全取代传统气管切开。气管旋切仍是“盲切”，纤维支气管镜或B超引导下气管旋切将成为趋势。,Thank You !,
