1、外科病人的体液失调,湖南中医学院附一院,一 人体的体液分布,功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 血浆(5%) 细胞内液(K+) (40%),细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）,功能性细胞外液:,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,无功能性细胞外液：,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,二、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持
2、平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。, 渗透压：,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴 尿量减少 渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴抑制 尿量增多 （血容量减少）, 血容量及渗透压的调节机制,： 血浆渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用
3、为主。,下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮,细胞外液容量血容量，血压,血管收缩肽,肾血流肾小球过滤,Na+重吸收,肾排Na+细胞外液容量,血压,醛固酮,交感神经兴奋,心排出量外周阻力,平衡规律 水 多进多排 少进少排 不进也排 钠 多进多排 少进少排 不进几乎不排 钾 多进多排 少进少排 不进也排,第二节 体液代谢失调,容量失调,一、体液代谢失调的类型,浓度失调,成分失调,容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或
4、等。,二、等渗性脱水 （急性、混合性）,概念,外科最易发生水、钠等比例丢失，血清钠正常（135-145mmol/L)细胞外液渗透压正常细胞外液减少，晚期细胞内缺水又称急性或混合性缺水,病因：,急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。,病理：,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,临床表现：,脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴,临床表现：,低血容量表现：脉搏细速 肢冷 血压不稳或下降丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%常伴代酸，胃液丢失时，伴代碱,（五）诊断：,病史 症状 实验室检查:血液浓缩、 尿
5、比重 血气分析判断酸碱中毒,治疗：,原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L),治疗,等渗盐水 CI154mmol/L(血清内103 mmol/L)。高50mmol/L,有导致高氯性酸中毒的危险。 纠正缺水后， K 的排泄增加， 浓度因细胞外液量增加被稀释，注意低钾血症（ 尿量达40ml/h后补钾）,三、低渗性缺水 （慢性、继发性）,概念,失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。血Na+ 40mlh补钾。 纠正酸中毒,低渗性缺水补钠公式：,公式1
6、日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）,基本知识：,17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,轻度和中度缺钠 据缺钠程度估计补液量 例 体重60kg病人，血钠135 mmol/L，估计每公斤体重失氯化钠05g，共缺钠盐30g。先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量45g，共195g，通过5葡萄糖盐水约2000ml来完成。另补日需量2000 ml，其余一半的钠，第二日补给 。,重度缺钠 休
7、克 先补血容量 晶体液 乳酸复方氯化钠、等渗盐水 胶体液 右旋糖酐、血浆蛋白 晶:胶23 : 1 纠正血钠 静滴高渗盐水（5氯化钠溶液） 200 300ml（恢复细胞外液量和渗 透压， 水从水肿的细胞内移） 再据病情输给高渗盐水或等渗盐水,四、高渗性缺水 （ 原发性）,概念,失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态血Na+ 150mmol / L脑细胞缺水引起脑功能障碍又称原发性缺水,病因：,水摄入不足 食道癌 水丢失过多 高热出汗 大面积烧伤,（三） 病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上
8、常出现中枢神经系统症状。,临床表现：,诊断：,血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等,治疗：,原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整,补液量计算：,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,静滴5葡萄糖液或045氯化钠液有缺钠，补水同时应补钠,小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L,小结：,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度
9、增高，而总量仍然是减少的。,五、低钾血症 （血钾3.5mmol/L） 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L,钾主要生理功能：,参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能, 病因：,摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒, 病理:,低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿。,2Na+ 1H+,一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,Na+ Na+,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多
10、了，出现反常性酸性尿。,K+H+,临床表现 神经肌肉的应激性：, 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现波。, 诊断：,病史、 临床表现、 血清钾5.5mmol/L）,（一）病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒,（二）临床表现 无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,（三）诊断：,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.
11、5mmol/L而确诊 , 心电图有辅助作用,(四)治疗：, 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,第三节 酸碱平衡失调,一、人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系： 有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3：H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调
12、进行，维持一定范围的酸碱平衡,二、代谢性酸中毒, 概念：,原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,阴离子间隙：,指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。, 病因：, 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。, 病理：,酸中毒 平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸
13、深快。肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出, 临床表现, 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。, 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP, 治疗：, 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-37.65） 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,五、有关的名词解释：,1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。2. 碱储
14、量： 血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。,3. 缓冲碱 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4. 标准HCO-3 指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。,5. 碱剩余 将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6. CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。,第四节 补液,一、人体24小时水平衡,入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 3
15、50ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml,二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水,三 、成人的当日基础需要量及种类,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-2000ml,换算成液体,五、补液量的计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量,1. 已失量的计算方法:,每损失体重1%补液600 ml (以成人
16、60公斤为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%),补液,2. 额外损失量的计算:,(1) 估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量(2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量(3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量,六、补液的种类,等渗性脱水: 用平衡液； 低渗性脱水： 轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注 高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水,七、补液原则,（一）能口服者尽量口服（二）静脉补液： 1. 首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=23:1 2. 补液的原则: 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿40 ml) 3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应 分次补充,边监测观察、边调整。 .,平衡液的作用:,电解质浓度与血浆相似, 能迅速增加血容量.稀释血液,减少粘稠度,改善微循环.补充Na+能纠正酸中毒,处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:, 首先治疗原发疾病 全面分折临床现象,分清主次、 缓急，依次予以调整和纠正； 首先积极恢复血容量，纠正缺氧。 及时血生化、血气分析检查。 纠正酸碱中毒 调节电解质,尤其是钾,再 见,
