1、视网膜病,Retinal Diseases,视网膜的组织学结构,神经上皮 检 测 方 法色素上皮,视网膜的病理,视 网 膜 出 血 视 网 膜 水 肿 视 网 膜 渗 出 视 网 膜 异 常 血 管 视 网 膜 神 经 上 皮 与 色 素 上 皮 分 离 视 网 膜 神 经 上 皮 功 能 障 碍 视 网 膜 色 素 上 皮 功 能 障 碍 视 网 膜 肿 瘤 视 网 膜 先 天 发 育 异 常,眼底检查方法,直 接 检 眼 镜 检 查 间 接 检 眼 镜 检 查,眼 底 检 查 方 法,形 态 学 检 查 Direct/indirect ophthalmoscopy FFA Fundus F
2、luorescein Angiography Ultrasonography A/B scan 功 能 检 查 Visual field VEP Visual evoked potential ERG Electroretinogram EOG Electro-oculogram Visual contrast sensitivity Color vision,正 常 眼 底 图,视网膜血管病 Retinal Vascular Diseases,视 网 膜 静 脉 阻 塞 视 网 膜 动 脉 阻 塞 视 网 膜 静 脉 周 围 炎 视 网 膜 血 管 瘤,视网膜静脉阻塞Retinal vein
3、 occlusion,RVO,病 因 视 网 膜 静 脉 血 栓 / 炎 症 造 成 阻 塞 分 类 Central retinal vein occlusion Branch retinal vein occlusion 分 型 Ischemic type Non ischemic type,临 床 表 现,视 力 下 降 眼 底： 视 网 膜 出 血 视 网 膜 水 肿， 黄 斑 水 肿 视 网 膜 渗 出 静 脉 迂 曲、 扩 张,治 疗,药物激光 缺 血 型： 视 网 膜 光 凝 非 缺 血 型： 黄 斑 水 肿 行 局 部 光 凝 手术 筛 板 减 压 术 玻 璃 体 切 割 术 玻
4、 璃 体 出 血,全视网膜光凝目的：缓解视网膜缺血缺氧状态，抑制新生血管 生成因子的产生，阻止新生血管形成。激光选择：蓝绿 绿 黄绿功率：由小到大时间：0.2s灰白色光斑,视网膜动脉阻塞 Retinal artery occlusion, RAO,病 因 视 网 膜 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块/血 栓 造 成 阻 塞 分 类 Central retinal artery occlusion Branch retinal artery occlusion Precapillary retinal arteriole occlusion,临 床 表 现,视 力 下 降 CRAO 突 然 失 明
5、 RAO 供 应 黄 斑 的 分 支 动 脉 阻 塞 眼 底： 视 网 膜 动 脉 细 视 网 膜 水 肿，黄 斑 水 肿 樱 桃 红 点 很 少视 网 膜 出 血 、 渗 出,治 疗 与 预 后,争 分 夺 秒,视网膜血管炎 Retinal vasculitis,视网膜静脉周围炎 Eales Disease一种免疫损伤所致的视网膜血管炎，表现为静脉阻塞和视网膜出血， 也可累及小动脉。光凝目的: 封闭毛细血管无灌注区阻止视网膜新生血管的形成。光凝方法： 扇形光凝阻塞的动静脉分布区域,外层渗出性视网膜病变（Coats Disease ）,先天性视网膜血管的异常扩张，单眼，青少年男性多见。光凝目的
6、：在病变早期封闭视网膜异常血管， 减少渗出，阻止病变发展。光凝适应症：少量渗出行弥漫性光凝冷冻适应症：大量渗出合并渗出性网脱,视网膜血管瘤von Hippel-lindau disease,视网膜脱离Retinal detachment, RD,Classification 孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment 牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment 渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment,孔源性视网膜脱离(Rhegmatogenous retinal detachment
7、),病 因 视 网 膜 裂 孔、 玻 璃 体 液 化 发 病 机 理,牵拉性视网膜脱离(Tractional retinal detachment),病 因 与发 病 机 理 视 网 膜 新 生 血 管 膜 玻 璃 体 增 殖 膜,渗出性视网膜脱离(Exudation retinal detachment),病 因 与 发 病 机 理,中心性浆液性脉络膜视网膜病变Central serous chorioretinopathy, CSC,由于RPE屏障功能失常，形成黄斑部视网膜神经上皮浅脱离。多见于2045岁的青壮年男性，男女之比为710:1。多单眼发病，双眼发病者为713。 机理：脉络膜毛细
8、血管的渗漏液经过此损害区进入视网膜神经上皮下积存，从而引起神经上皮的浆液性脱离。,临床表现： 1、自觉症状有视物变形、变小、色视、眼前黑影，轻度视力减退，并有暂时性远视。本病有复发倾向，病程长或多次复发者可致永久性视力障碍。 2、视野检查有圆形或椭圆形中心暗点。 3、应用Amsler表可查出视物变形。 4、检眼镜检查可见黄斑部有13PD大小的盘状浆液性视网膜浅脱离区，周围有反光晕，中心凹反射消失。荧光血管造影检查在静脉期可见一个或多个高荧光渗漏点，随着时间推移，渗漏点逐渐扩大。渗漏点有两型；扩散型又称墨渍弥散。喷出型又称烟囱现象。有大约20病例，检眼镜下虽有神经上皮的浆液性脱离，但荧光造影却未
9、发现渗漏。,治疗与预后,本病是一种自限性疾病，一般在36月内多能自行痊愈，不需任何药物。 24个月后病变不能自愈者可施行激光光凝。现在较多的学者认为，光凝不能阻止复发，但能缩短病程。,老 年 黄 斑 变 性 Senile macular degeneration 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 Age-related macular degeneration 老 年 盘 状 变 性 Senile plateform degeneration,病因: 尚未确定。 可能与遗传、慢性光损害、营养失调、中毒、免疫等有关，为多种因素复合作用的结果。,机 理： 由于RPE细胞生理性吞噬视网膜感光细胞外
10、节盘后消化残余的代谢产物不断从RPE细胞内排泄至Brueh膜处堆积起来，形成玻璃膜疣(drusen)。,具有危险性的玻璃膜疣特征为( Gass1967) ：,玻璃膜疣数量不断增加； 玻璃膜疣不断融合增大； 玻璃膜疣色素不断增加。 具有以上特征的玻璃膜疣存在时引发AMD的危险性加大。,AMD 的 分 型,(1) 萎缩性： 亦称干性或非渗出性。 特点：双眼同时发病，视力下降缓慢。 进行性RPE萎缩，引起中心视力减退。 黄斑区色素脱失及增殖，散在的玻璃膜疣。 荧光造影可见黄斑区有透见荧光(窗样缺损) (2) 渗出性 ： 亦称湿性 或老年盘状黄斑变性。 特点：双眼先后发病，视力下降较快。 RPE下有新
11、生血管膜存在从而引起一系列 渗 出、出血、瘢痕改变。,治疗与预后,药物治疗： 疗效不确定。 内服锌剂可以防止黄斑变性的发展， 硫酸锌片100mgl日两次。 口服抗衰老及改善微循环的中药，对本病有一定疗效。 激光治疗： 针对渗出型AMD。 PDT Photo-dynamic treatment TTT Trans-pupil thermal treatment 手术治疗：针对渗出型AMD。,黄斑裂孔 macular hole,是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损。黄斑部中央凹部位易发生裂孔，发病率为0.60.7。病因： 眼外伤、高度近视、严重的眼内炎症、日光灼伤、黄斑中央凹视网膜炎以及黄斑囊
12、样水肿的囊内壁破裂等。有些黄斑裂孔的病因仍不明，如老年特发性黄斑裂孔。 机理：有人认为玻璃体视网膜关系异常所致的玻璃体黄斑牵拉是发病的主要因素。,临床表现与检查,特发性黄斑裂孔多见于老年妇女。发病年龄3187岁，平均66岁，95为50岁以上。女性占6791。单眼发病较多，双眼发病率约占12。 中心视力明显减退，平均视力为0.1。视野有中心暗点。 眼底表现在典型的黄斑裂孔多为圆形，边缘锐利，极大部为l/41/3PD大小，很少超过3/4PD，边缘稍内陷，底部深棕色，并有一些黄白色发亮的小点，裂孔外围视网膜增厚，多少有些发灰，四周常有小的放射纹。 以裂隙灯检查在裂孔处可见光带错位不在一个平面上典型裂
13、孔附近有半透明的盖膜。,治 疗,激 光 预 防 视 网 膜 脱 离 手 术 封 闭 黄 斑 裂 孔 血 小 板,黄斑囊样水肿(cystoid macular edema，CME),黄斑囊样水肿并不是一种独立的疾病，它是指液体积存黄斑区外丛状层Henle纤维间的一种病变。 由于Henle纤维由中心凹呈放射状向四周倾斜分布， 因此形成的水肿呈特殊的花瓣状外观，是引起视力减退的重要原因之一。 病因 研究认为血掖视网膜屏障(内屏障)和或色素上皮屏障(外屏障)受损均可导致黄斑囊样水肿。引起CME的眼底疾病很多 。,临床表现与检查,中心视力减退。视野可有310绝对或相对中心暗点。 检眼镜下可见黄斑中心凹反
14、光消失，视网膜反光增强呈绸缎样反光外无其他体征。黄斑视网膜增厚。用后部反光照射，有时可见黄斑呈蜂窝状外观。严重时其前囊壁可穿破形成破孔。 眼底荧光血管造影： 典型的花瓣状外观。,治疗与预后,对于黄斑囊样水肿的治疗目前还比较困难。根据不同的病因可试用以下几种方法。 1药物 可全身或局部应用激素，以减少炎症。关于前列腺素抑制剂的使用尚存在争论。有人报告术前应用消炎痛可部分预防CME的产生，术后应用消炎痛和激素对某些病例有效。 2玻璃体切割术 对于白内障术后玻璃体嵌入伤口所致的CME，如视力很差，长久不吸收，可作玻璃体切割术松解嵌入伤口的索条。 3激光 如果CME 36月不消退，可考虑光凝治疗，封闭
15、黄斑区渗漏的血管以阻止水肿的进行。,黄斑部囊样变性(cystoid macular degeneratlon),病因 黄斑部水肿或出血临床表现与诊断 症状：中心视力减退，视物变形、变小或变大。 眼底表现：在黄斑区可见蜂窝状隆起，呈暗红色，边界清晰。最初可在外丛状层，尤其是Henle纤维层，有散在小囊肿，后来小囊肿聚合成大囊肿，突破神经纤维层。,黄斑部视网膜前膜(pre-retinal membrane of the macula，PRMM),位于视网膜内界膜与玻璃体膜两个临界面之间，以细胞增生形成的纤维膜为主要病变的疾病。 病因尚不完全明了。 多见于以下几种情况： 视网膜脱离及其术后 视网膜血
16、管疾病 眼内炎症 眼球外伤 视网膜光凝术后 特发性黄斑部视网膜前膜,发 病 机 理,老年性者可能与视网膜慢性缺血和玻璃体后脱离有关。 后脱离可使原来玻璃体附着处的视网膜内界膜产生裂隙，导致细胞移行、聚集和增生。 这些细胞含有肌动蛋白，可使细胞收缩，同时它们具有形成胶原的能力，形成膜，收缩牵拉使血管扭曲。青年人特发性者可能与原始玻璃体残留、增生及粘连有关。,临床表现与诊断,本病多发生于3565岁的中老年人。特发性者女多于男，多为单眼发病，约2030双眼发病。 症状主要有视物变形、变小、闪光感及不同程度的视力减退。 视网膜内表面有一层透明薄膜。 有时纤维膜可围绕黄斑中央凹生长，使黄斑呈现类似黄斑裂
17、孔外观，被称为假性黄斑裂孔。 荧光血管造影：一般均正常。当病变明显时，中央凹周围的小血管扭曲、畸形 。,治疗及预后,大多数患者的视力预后良好，一般无需治疗。对于黄斑水肿有广泛血管渗漏的病例可采用激光光凝疗法，但要考虑到光凝本身有加重纤维化过程的副作用。如果纤维膜很厚，视力降低, 可行玻璃体切割术膜剥离术 。,视 网 膜 母 细 胞 瘤( Retinoblastoma,RB),常 染 色 体 显 性 遗 传 50 双 眼 发 病 3035 临 床 表 现 1、 眼 内 生 长 期 2、 青 光 眼 期 3、 眼 外 期 4、 全 身 转 移 期,治 疗,光 凝 治 疗 冷 冻 治 疗 放 射 治 疗 化 学 治 疗,
