1、第十四章 淋巴细胞增生性疾病,第一节 急性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病（ALL）是起源于骨髓中淋巴干细胞或祖细胞的恶性克隆性疾病。恶变淋巴细胞的分化成熟过程停滞，凋亡调节异常，以致该克隆无限制地增值，并挤压正常造血组织。我国ALL占全部白血病的24%，主要见于儿童，为小儿肿瘤发病率的首位。,一、分 类,急性淋巴细胞白血病分3型L1以小细胞为主L2以大细胞为主L3以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见,二、病 因,病因不清1、遗传及家族因素5%的ALL病例与遗传因素有关2、环境因素电离辐射作为人类白血病的原因之一已被肯定；化学物质（烷化剂等）；病毒感染等3、获得性基因改变,三、临
2、床表现,贫血发热出血器官和组织浸润的表现,贫 血,约2/3患者在确诊时有中度贫血某些ALL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血,发 热,半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热38.5常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎等 皮肤粘膜感染、胃肠道感染、泌尿系感染等,出 血,约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发弥散性血管内凝血（DIC）而死于出血者占3844%并发DIC而死于出血者占2025%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血,器官和组织浸润的表现,淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消
3、瘦,中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经失明视网膜浸润出现盲点骨骼和关节疼痛：胸骨压痛眼部：眼球突出、复视口腔和皮肤：牙龈增生,四、实验室检查,除血红蛋白及血小板减少外，患病早期白细胞亦可减少，随后增多，但一般不会超过 100109/L 。T-ALL白细胞明显增多；早期B-ALL常表现为全血细胞减少及骨髓再生不良1/3患儿可有血清免疫球蛋白减少胸部X线检查可见T-ALL患者半数以上有纵膈包块，为其较特异的临床表现,五、诊 断,临床表现形态学是诊断ALL的主要依据 据WHO诊断标准，骨髓中幼稚淋巴细胞比
4、例在20%以上即可诊断为ALL。免疫分型是ALL诊断的主要部分，对ALL的治疗和预后也有指导作用 B-ALL约占成人ALL的75%，T-ALL约占25%细胞遗传学检查在ALL的诊断、治疗和预后判断上具有重要价值 几乎所有的ALL中发现染色体异常,六、治 疗,1、一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量纠正贫血控制出血：使血小板维持在30109/L左右防治高尿酸血症：多饮水维持营养,2、化学治疗,目的达到完全缓解并延长生存期原则早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用每一疗程持续710天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解治疗完全缓解巩固治疗维持治疗（至少2年）,完全缓解,白血病的症状和体征消失血象：
5、Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常,3、造血干细胞移植,有HLA匹配的同胞供者造血干细胞移植已应用于治疗各种类型的成人ALL第一次缓解期内进行患者年龄小于50岁为宜,七、预 后,总的来说，预后较差。各亚型临床疗效差别很大。未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。经过合理治疗，大于1岁和9岁的儿童相对预后较好成人多倾向以35岁为界,第二节 慢性淋巴细胞白血病,一、概述,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、
6、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。细胞形态类似成熟淋巴细胞，却是一种免疫学不成熟、功能不全的细胞。绝大多数起源于B细胞。,二、病因,1、年龄因素 90%患者50岁，男性略多于女性；2、遗传因素 CLL发病率与种族有关,欧美发病率高， 亚洲各国相对较少3、细胞遗传学异常 CLL患者中有50%表现克隆性染色体异常,三、临床表现1、90%患者50岁，男性略多于女性；2、起病十分缓慢，无自觉症状；3、早期：乏力、疲倦；4、后期：食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血；5、晚期：贫血、血小板减少、紫癜；6、淋巴结肿大、脾大（50%-70%）；7、8%患者并发自身免疫性溶血性贫血；
7、8、感染,淋巴结肿大,肝脾肿大,颈部淋巴结,四、实验室检查,血象：淋巴细胞绝对值5109/L骨髓象：增生活跃，以成熟淋巴细胞为主免疫检查： B细胞CD5、CD19、 CD23 、CD20阳性 T细胞CD2、CD3、 CD4/CD8阳性遗传学检查： 染色体异常,涂片：慢性淋巴细胞性白血病,五、诊断 1、症状：乏力、消瘦、或贫血、出血； 2、淋巴结肿大、脾肿大； 3、血象：白细胞10109/L， 淋巴细胞50%（5109/L）； 4、骨髓：淋巴细胞40%； 5、免疫表型：B细胞型 T细胞型 6、遗传学改变,六、治疗,化学治疗放射治疗感染并发症治疗造血干细胞移植,治疗指征：体重减少10%、极度疲劳、
8、发热、盗汗进行性脾大淋巴结肿大进行性淋巴细胞增生自身免疫性贫血和血小板对激素治疗的反应性较差骨髓进行性衰竭,七、预后 病程长短不一，可长达十年，平均为3-4年。 主要死亡原因： 1、贫血 2、出血 3、感染,第三节 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）,概述,淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。分类：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）中国HL发病率低于西方国家,病因,病毒感染：EBV可能与T细胞免疫缺陷有关染色体及癌基因改变,临床表现,病人以儿童和50岁以上成人为主通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结。 淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧全身症状：持续性或周期性发
9、热、盗汗、体重减 轻、皮肤瘙痒、乏力 淋巴结外侵犯：肝、脾肿大、骨髓等,实验室检查,血液：贫血、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多等骨髓检查：骨髓侵润仅见于老年晚期患者。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶等增高。免疫学检查：T细胞功能缺陷，Th细胞数量下降，NK细胞活性降低等。,病 理,R-S（Reed-Sternberg）细胞为其特征性表现HL的肿瘤细胞（HRS细胞）包括R-S细胞和Hodgkin细胞,诊 断,依据淋巴结等组织的病理学检查进行确诊。典型或不典型的R-S细胞是本病特有的细胞。当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞时，需要免疫组化染色，如CD30、CD15、CD20等来协助诊断。,治 疗,化疗 完全
10、缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。放疗,预后,年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。性别：女性生存率较高。早期HL患者的治愈率可达90%，总体5年存活率为75%病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差， 5年生存率仅为27.4%。,第四节 非霍奇金淋巴瘤,（non Hodgkin lymphoma，NHL）,病 理,诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。,病因,1、感染因素 EBV感染、HTLV感染、幽门螺杆菌2、免疫因素 免疫缺陷、免疫抑制3、细胞遗传
11、学与癌基因 90%的淋巴瘤组织都有染色体的异常,临床特点,随年龄增长而发病增多，以老年人多见，男性多于女性。多为侵袭性，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。常原发累及淋巴结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧淋巴结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、 乏力,实验室检查,血液和骨髓检查：白细胞多数正常，淋巴细胞可增多，少数晚期患者瘤细胞侵犯骨髓。免疫学检查：分型化验检查：血沉、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、抗人球蛋白试
12、验遗传学检查：部分患者有染色体的改变病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结切片、 印片、淋巴结细针穿刺涂片,诊 断,临床表现：以无痛性淋巴结肿大为主实验室检查病理学检查 确诊依赖于组织学活检。,治疗,以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。生物治疗 CD20单抗、干扰素骨髓或造血干细胞移植。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。,第五节 多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）,概述,定义是一种浆细胞恶性增殖性疾病。流行病学我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。,病因及发病机制,病因尚不明确。目前认为异常
13、浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。,临床表现,骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏：骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。骨髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。神经浸润、浆细胞白血病等。贫血,M蛋白引起的临床表现：感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。淀粉样变性和雷诺现象。
14、,肾功能损害： 临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。,实验室检查,血象有正常细胞和正常色素性贫血；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。骨髓象浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平一般低于正常。,血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血清2微球蛋白
15、、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。,诊断依据,骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。,治疗,化学治疗疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。干扰素宜与化疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。其他对症治疗,
