1、糖尿病患者合并周围动脉病变的诊断预后和管理临床指南,湖北省中西医结合医院内分泌科 张静,目 录,糖尿病周围血管病变,是指除心脑血管、肾血管和视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变，并伴有周围神经病变，发生肢体缺血、缺氧，甚至坏疽、感染等病变，而失去正常的活动能力。,糖尿病周围血管是糖尿病最常见的慢性并发症之一，是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一，对人类健康危害极大。,大血管病变：,主要是指肢体大、中、小动脉硬化性狭窄或阻塞,病理变化：血管内皮损伤、脂肪代谢紊乱、血液流动学异常。,动脉硬化的进展导致血管腔狭窄，进而引起管腔阻塞，当动脉的病变范围大或大动脉干有狭窄，特别是伴发
2、动脉痉挛时，则肢体出现缺血表现，如间歇性跛行、麻木、疼痛等，若在肢体动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成，而动脉干完全闭塞，可以发生肢体坏疽。,微血管病变：,糖尿病微血管的病变表现为：微血管管径缩小，内膜粗糙，体液渗透增高，血管弹力和收缩力降低，从而使血流通过不畅，血液黏度增高，微血栓形成和(或)微血管闭塞，被称之为“血栓性微血管病”，微小血管血栓形成，引起局部组织缺血、缺氧和代谢产物聚集，在末梢神经功能障碍和感染等因素的共同作用下，导致糖尿病坏疽的发生,PAD源于动脉粥样硬化,颈动脉（大脑）,主动脉（身体）,肠系膜上动脉及腹腔动脉（肠）,肾动脉（肾脏）,髂总动脉,缺血：减少区域富氧含量血液灌注，
3、造成疼痛以及功能障碍,动脉狭窄,血小板,主要动脉狭窄,50%直径狭窄75%区域狭窄,狭窄/阻塞进程,60%直径狭窄94%区域狭窄,阻塞,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,糖尿病患者中下肢动脉病变高发,入选664例住院2型糖尿病患者，共247人符合下肢动脉病变诊断标准,下肢动脉病变患病率（%）,中华老年医学杂志. 2014, 33(7):760-763,糖尿病病程,下肢动脉病变患病率随年龄增加而增加,Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(24):4264-8.,PAD患病率,在武汉入选 2010例糖尿病患者，年龄60岁以ABI0.9诊断下肢
4、动脉病变,PAD的心血管事件风险不低于冠心病,JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206.,REACH登记研究，入选55814例动脉粥样硬化性疾病患者及12422例至少3个动脉粥样硬化危险因素的患者，随访1年结果,心血管死亡、心梗及卒中发生率(%),总体n=64977,动粥疾病n=53390,冠心病n=38602,脑血管疾病n=18013,PADn=8581,仅危险因素n=11766,我国心血管死亡已出现下降拐点而PAD死亡显著上升,2015年10月26日，中国疾病预防控制中心周脉耕等研究员在Lancet杂志在线发表了1990-2013年中国人口死因的变化。研究显示，
5、2013年与1990年相比，我国风湿性心脏病死亡下降71.2%，脑血管病死亡下降20.9%，高血压性心脏病死亡下降41.3，但PAD死亡增加91.9%,死亡变化（%）, Published online October 26, 2015. http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00551-6,低ABI与心脑血管事件风险增加相关,系统评价纳入6个国家11项研究的44,590例受试者。分析结果显示，调整了年龄、性别、常规心血管危险因素后，低ABI（0.9）可使全因死亡率增加60%，心血管死亡率增加96%，冠心病风险增加45%，卒中风险增加35%,Athero
6、sclerosis. 2006 Nov;189(1):61-9.,RR（低ABI vs 正常ABI）,目 录,PAD患者临床表现,全身症状表现为多食、多饮、多尿、消瘦、疲乏无力、嗜睡。,血糖增高，尿糖阳性等；,PAD患者临床表现,在肢体的表现主要有肢体缺血症状，早期常有肢体发凉、怕冷或发热、触电样感觉、常，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”和“袜套”样。,感觉迟钝，对痛觉及温觉刺激不敏感，震颤感觉和触觉也减弱，即所谓“无痛足”。,出现间歇性跛行，当病变发展，下肢缺血严重，出现足趾及足的远端的静息痛，平卧休息时疼痛加剧，夜间尤甚，影响睡眠。,当肢体缺血严重时，肢端可以发生溃疡和坏疽,PAD患者
7、临床表现,肢端缺血可引起局部营养障碍,皮肤营养障碍见皮肤干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低，皮色苍白或紫红；,趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂、失去光泽；,小腿和足部肌肉萎缩，随缺血程度的加重而日益明显。,手脚冷感。,间歇性跛行还可见疲劳、抽筋、痉挛等症状。,特别是横放、抬起脚等情况时疼痛。,苍白、紫色特别是抬起或放下时,ED（erectile dysfunction：勃起障碍）,疼痛,步行时，疼痛,冷感,皮肤颜色异常,其他的症状,外周动脉疾病（PAD）的主要症状,ED（erectile dysfunction：勃起障碍）因为血管、神经等障碍，也会发生勃起障碍。,如何筛查 ？
8、,糖尿病患者,排除,阴性结果,ABI检查,疑似,部分阳性结果,PAD、LEAD,阳性结果,皮肤温度测定,间歇性跛行试验,颈动脉杂音,股动脉杂音,足背及胫后动脉检查,中华糖尿病杂志. 2013; 5(2): 82-88,通过全面的动脉体格检查,糖尿病周围动脉病变（PAD）筛查与评估,中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498., 强；低（注：分别代表推荐级别和证据质量）,询问病史、物理检查（动脉触诊）,（强；低）,测定动脉搏动图、踝部血压和踝肱指数（ABI）,无论年龄，应进行的动脉病变检查及评估,每年至少筛查一次,足背动脉的触诊法,胫后动脉的触诊法,腘动脉的触诊法,周围血管检查,触诊
9、扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动,糖尿病患者下肢动脉病变的诊断,中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.,ABI（0.9视为异常）是检出PAD的有用方法,ABI0.9、踝趾指数（TBI）0.75和存在三相足动脉脉搏图，基本可排除PAD。（强；低）,推荐使用床边非侵入性检查排除PAD,诊断PAD,Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001,踝肱指数（ABI）的测量方法,如何预测足溃疡愈合,糖尿病合并足溃疡和PAD患者，若无其他特殊症状和体征，可预测足溃疡愈合。发现中任何一项可至少增加25的溃疡愈合可能性： 皮肤灌注压40 mm Hg
10、 趾动脉压30 mm Hg或经皮氧分压（TcPO2）25 mm Hg。（强；中）,目 录,PAD的治疗方案,1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（降脂、降压、降糖、抗血小板药物）4、手术及介入治疗,血管再通治疗的时机？,足趾收缩压30 mm Hg 或TcPO225 mm Hg。（强；低）,经合适治疗后，6周内足溃疡无改善时，无论床边检查结果如何，都要考虑血管造影检查和再通治疗。（强；低）,当患者足趾收缩压50 mm Hg或ABI0.5时，考虑急诊影像学检查和血管开通手术。（强；中）,具有PAD征象和足感染的患者截肢风险极高，需紧急处治。（强；
11、中）,辅助检查,考虑血管再通手术时，彩色多普勒超声、CT血管造影、MRA或DSA都能获得有用的解剖学信息。,通过详细观察膝以下和足部动脉，评估完整的下肢动脉血液循环。（强；低）,超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。,血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 1.2-1.4 轻度病变： 1.4-1.6 中度病变： 1.6-1.8 重度病变： 1.8 or 0,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457,辅助检查,膝下血管微球囊扩张成形术,高印生 等中国介入影像与治疗学2008 年第5 卷第5 期,图1
12、 治疗前,造影显示膝下3支血管均闭塞图2 以导管导丝技术通过腓动脉闭塞段后,经后穿支逆行开通胫后动脉近端,并以DEEP球囊扩张成形图3、4治疗后造影显示腓动脉及胫后动脉开通,血流直达足部,术后平均随访6 个月(212 个月) ,所有患者的肢体症状均未见加重或复发。,血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。跨皮氧分压（TcPO2）反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。结果：正常: 5.33kPa（40mmHg）周围血供不足： 4.0kPa（30mmHg）溃疡不能愈合： 2.67kPa（20mmHg）,胡绍文
13、主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457,辅助检查,血管再通治疗的注意事项,血管再通旨在恢复直接供应足部的血流，首选解剖学上供应到创面组织的血管。（强；低）,尚无足够证据说明哪种血管开通技术更好，这取决于多种因素，如PAD的形态学分布、自体静脉的可用性、患者的并存疾病和当地专家技术技能。（强；低）,风险/效益比差、成功概率低的患者，避免行血管开通手术。（强；低）,流程图,DSA，数字减影血管造影；MRA，磁共振血管成像；CTA，CT 血管成像,针对心血管危险因素的治疗,中华医学杂志. 2015; 95(24):1883-1896,降脂药物治疗,戒烟,抗血小板和抗凝治疗,降
14、压药物治疗,糖尿病治疗,心血管危险因素的治疗,所有糖尿病和缺血性足溃疡患者应接受积极的心血管危险因素管理，包括戒烟、降压和处方他汀类药物及小剂量阿司匹林或氯吡格雷。（强；低）,糖尿病足溃疡的治疗,转诊或多学科会诊指标：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等,多学科协作,治疗糖尿病足溃疡的中心应该有血管外科专家参与，便于诊断和治疗PAD，无论血管介入还是外科旁路手术都能完成。（强；低）,血管开通后，患者应由多学科团队治疗，这是综合治疗计划的一部分。（强；低）,多学科协作,影像学,骨外科,烧伤科,康复科,心理科,介入科,营养科,血管科,整形科,感染科,出院,糖尿病（PAD）,随访,内分泌,目 录,小结,2,PAD诊断不能仅靠症状，还要依据体征和客观检查结果，建议每年接受筛查以明确是否存在PAD，床旁非侵入性ABI检查是检出PAD的有用方法。,1,PAD是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者非外伤致残的主要原因之一。,4,健康教育有助于PAD预防，尤其是足病的预防。,3,实施血管再通治疗术前应进行充分的评估，掌握适应症，加强术后管理，建立多学科协作机制。,谢谢聆听！,
