1、抑郁症治疗目标：临床治愈,上海同济大学附属同济医院精神医学科上海交通大学医学院附属精神卫生中心陆 峥,提纲,抑郁症及治疗目标概述临床治愈的临床意义获得长期、持续临床治愈的关键临床治愈的治疗策略,2,抑郁症及治疗目标概述,抑郁症 Major Depressive Disorder,发病率高国外：10.3% (Kessler RC, NCS 1997)中国：2.06% (费立鹏，Lancet 2009)致残率高、疾病负担重WHO预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾病复燃、复发率高复燃率：50%（发作后4-6月内）复发率：80%（终身）,4,抑郁症治疗现状,临床治疗模式,慢速、渐进,
2、快速、有力（认同MDD是严重疾病）,强调安全性副反应最小化,愿意等待疗效,症状痊愈,预测/处理副反应,规避风险,权衡获益风险比,美国NCS-R调研中发现：包括MDD在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够的治疗，即2/3患者的治疗是不足的,1. Kelsey JE. JAOA Supplement 3. 2004; 104:6-102. 2. Wang PS. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:629-640.,抑郁症疾病演变过程,Han D. Pharmacoeconomics. 2005; 23:567-581.,抑郁症治疗目标演变,有效 response患者从完
3、全症状发作状态（fully symptomatic）康复，但仍存有最低程度的症状 HAMD减分50%临床治愈 remission患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 HAMD17评分7分MADRS评分10分痊愈 recovery持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态社会功能恢复HAMD17评分7分持续6个月以上抑郁症治疗的终极目标,7,临床治愈是实现痊愈的第一步,小结,抑郁症治疗的终极目标为痊愈长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为痊愈临床治愈是实现痊愈的第一步,8,临床治愈的临床意义,有效只是基础，治愈才是目标,10,有 效,症状改善，但仍有残留症状,疼痛、疲乏 睡眠障碍 缺乏工
4、作能力 动力缺乏、无兴趣,HAMD17分值下降50%取决于治疗前状态,Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.,未达临床治愈/残留症状的危害,抑郁症预后不良复燃率或复发率更高复燃或复发速度更快抑郁发作更严重、持续时间长转为慢性抑郁，症状难消除持续的社会功能损害持续的自杀风险治疗的依从性差增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率医疗资源占用更多,11,Trivedi MH. Journal of Clinical Psychiatry. Online CME.,序贯治疗获得临床治愈：STAR*D研究,12,选择认知疗法的
5、患者认知疗法或认知+药物治疗 如疗效差，则随机分到文拉法辛或安菲他酮,Level 2a,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,初始治疗后残留的大量症状,13,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,初始治疗后仅33%患者获得临床治愈,14,Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.,100,60,45,30,15,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,复燃/复发百分比 (%),
6、复燃/复发的时间 (月数),有残留症状 (n = 17),无残留症状 (n = 40),残留症状复燃/复发风险高,P0.001，临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组,80,76%,25%,未达临床治愈严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能,15,Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.,这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者,达到临床治愈可显著改善生活质量,16,Simon GE, et al.
7、Bull World Health Organ. 2000;78:439-445,17,*p0.004,临床治愈组vs.有效组,年龄 = 70.2 岁,Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428,达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能,临床治愈的患者就业率高,Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,临床治愈的患者工作时间长,Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,临床治
8、愈患者的医疗成本底,Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标,21,1.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2. Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.3. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl
9、 1):21S-28S.4.中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.,抑郁症急性期治疗要达到临床治愈,强调临床治愈作为抑郁症治疗目标,急性期治疗目标应包括症状完全治愈和社会功能全面恢复,抑郁障碍治疗目标是提高抑郁障碍临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,长期、持续临床治愈的关键,长期、持续临床治愈的关键,早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理,23,早期临床治愈的意义：抑郁症的结局,24,Simon GE, Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.,3个月时获得临床治愈是MDD长期预后的最强预测因子,S
10、imon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.,临床治愈率随换药次数增加而降低,26,Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition.,不同治疗阶段的临床治愈率,27,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.,越晚获得临床治愈，复燃风险越高,28,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1
11、905-1917.,多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高,Stahl. SM. Depression and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition.,长期、持续临床治愈的关键,早期/急性期即获得临床治愈消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等）持续的长程管理,30,抑郁症残留症状发生率高,31,Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother .2009,9(7):975-984,最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠,32,Stahl. SM. Depres
12、sion and bipolar disorderStahls essential psychopharmacology. 2008 Third edition.,抑郁症的长程管理,急性期积极高效的治疗临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心持续的医疗支持、最小的副反应 使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终维持长期的临床治愈、到达痊愈,33,临床治愈重要性的生物学意义,不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生,34,Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: sup
13、pl 17: 29-33.,临床治愈重要性的生物学意义,长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一个健康的、非刺激的神经化学环境，利于MDD患者生物基础的恢复早期获得临床治愈，并长期维持非常重要,35,Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.,36,临床治愈的治疗策略,获得临床治愈的治疗策略,患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、共患病抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否方便、直接或间接医疗费用扩大治疗、联合治疗、心理干预等,37,抑郁症的单胺假说,Stahls Essential Psych
14、opharmacology, 3rd Edition, 2008,残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择,Stahl SM. Stahls illustrated antidepressants. 2009,改善情绪,临床应用中,临床评估中,Millan,MJ.Neurotherapeutics, 2009.6(1):53-77,抑郁症治疗的新理念,DA/D:多巴胺DAT：多巴胺转运体5-HT：5-羟色胺,SERT：5-羟色胺转运体NA：去甲肾上腺素 NAT：去甲肾上腺素转运体,SNRIs（文拉法辛）的双通道作用,Stahl SM.Essential Psychopharmacology : Ne
15、uroscientific Basis and Practical Applications. 2000:245,SNRI,5-HT能神经系统,NE能神经系统,前额叶的DA神经元因为DA转运体较少或缺乏，因此DA递质常常弥散到附近的NE神经元，NE转运体可以再摄取DA。,前额叶DA能神经元-文拉法辛作用的第3条通道,NE神经元转运体较多，NE可以被再摄取回突触前膜。当服用SNRI时， NE再摄取受抑制，NE浓度升高,弥散在NE神经元附近的DA可以被NE转运体再摄取，所以当服用SNRI时， DA再摄取也受抑制，间隙DA浓度升高,DA:多巴胺NE：去甲肾上腺素 NET：去甲肾上腺素转运体,Stah
16、ls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:93,Stahls Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008:40-44,抑郁情绪,兴趣缺乏,执行能力降低,疲乏,脑内单胺系统投射与抑郁症状,APA治疗指南推荐：急性期抑郁症,选择足够有效的药物，治疗4-8w后评估是否足够有效/临床治愈,4-8w后，再次评估治疗是否达到临床治愈,获得临床治愈的治疗策略,尽早获得临床治愈、解除残留症状，达到长期的持续的临床治愈预防复燃/复发，无症状：避免躯体功能和社会功能损害临床治愈、长期无复发、躯体/社会功
17、能恢复，达到抑郁症治疗的最终目标：痊愈,45,SSRIs治疗抑郁症临床治愈率低,Thase ME,et al.Br J Psychiatry. 2001 Mar;178:234-241,SSRIs治疗者2/3未达到临床治愈(ITT, LOCF),SSRIs (n=748):氟西汀( n=563) 、帕罗西汀( n=160) 、氟伏沙明( n=34),文拉法辛改善患者抑郁情绪疗效显著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280,文拉法辛改善患者焦虑情绪疗效显著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-28
18、0,文拉法辛改善患者抑郁焦虑情绪疗效显著,Int Clin Psychopharmacol. 2002 ;17(6):273-280,(n=843),文拉法辛改善躯体症状疗效显著,躯体症状包括头痛、背痛、肌肉痛、精力丧失、疲乏等,治疗时间（周）,Entsuah R, et al. Presented at 2003 APA Annual Meeting, San Francisco, USA,临床治愈 率(%),SSRIs:氟西汀, 帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等*其中一个研究因未使用HAM-D量表而未收入p0.05 ,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIs vs.安慰剂;p0.05 文拉法辛vs.
19、 SSRIs,文拉法辛(n=3,300),SSRIs (n=3,236),安慰剂 (n=927),32/33个研究的汇总分析数据*最严格的统计学方式：意向分析(ITT)及末次结转分析(LOCF),文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高,Nemeroff CB, et al. Biol Psychiatry 2008;63(4):424-434,文拉法辛快速起效,临床治愈率高,Thase et al. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-233,治疗第2周怡诺思的临床治愈率就显著高于SSRIs 治疗第8周怡诺思、SSRIs的治愈率分别是45%和35%,P0.05,文拉法辛有效预防抑郁症复发,剂量: 文拉法辛 75225 毫克/天Simon et al. J Psychiatr Res. 2004;38:249257.,治疗天数,预防复发的累计概率,P0.001,PREVENT研究，急性期治疗阶段10周，巩固期治疗阶段6个月，2个维持治疗阶段(各1年)。,文拉法辛有效预防抑郁症复燃复发,Kornstein, Expert Rev Neurother.2008;8(5):737-742,谢 谢！,55,
