1、腰椎穿刺术,武汉市中心医院神经内科 常飞,内容,适应症禁忌症术前操作步骤术后注意事项,临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者,适应症,临床怀疑脊髓病变者临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病临床怀疑颅内压异常者脊髓造影鞘内药物治疗,适应症,颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤者高位颈椎肿瘤穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者,禁忌症,血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者全身严重感染、休克、衰竭或濒危
2、状态者开放性颅脑损伤术前,禁忌症,操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩器械准备：腰椎穿刺包（测压管、无菌手套）,2利多卡因等,术前（术者准备）,完成必要的医疗谈话、签字程序向患者说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂,术前（患者准备）,体位、确定穿刺点皮肤消毒、局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理,操作步骤,体位：患者以左侧卧于检查床上，背部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,体位,或由助手立于术者对面，用一手挽住患者头部，另一手挽住其双下
3、肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针,体位,一般选择第34腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线与后正中线的交会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间隙进行,穿刺点,消毒、局麻,穿刺部位常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾及洞巾，2%利多卡因溶液23ml自皮下到椎间韧带作局部麻醉,以左手食指、中指固定皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入,穿刺,从外到内：皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜,穿刺部位解剖,穿刺,当穿刺针穿过黄韧带和硬脊膜进入蛛网膜下腔时，有突然阻力消失感，然后缓慢抽出针芯，
4、即可见脑脊液外滴。一般成人进针深度约为 46cm，儿童则为24cm,测压,穿刺成功，嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压（正常侧卧位脑脊液压力为80180mmH2O或一分钟4050滴）留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压,收集脑脊液,测压完毕后，缓慢放出检查所需要的脑脊液（一般为25ml）送检。若需作细菌培养时，应用无菌操作法留取标本通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，23ml即可,术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定穿刺术后需向患者交待去枕平卧6-8小时，并嘱其多饮水以
5、免引起低颅压头痛等不良反应,术后,操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应术后避免打湿敷料，如有不适及时通知医师整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内穿刺物及时标记、送检、处理及时完善操作记录书写,术后,严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝,注意事项,穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好，病人最好以左膝胸位侧卧于硬板
6、床上，以使椎间隙暴露充分,注意事项,流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡 鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在10分钟以上,注意事项,压腹试验：令助手用手掌深压模拟人腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内,压颈试验：令助手用手指压迫一侧颈静脉10-15秒后放松，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,测初压后，由助手先压迫
7、一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平,压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）,压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常,梗阻试验（）,梗阻试验（）,同侧横窦闭塞,如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验,诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等,临床意义,腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺不成功的原因有哪些？如何处理？什么是压颈试验？临床意义？腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些？如何判断与处理？,思考？,谢 谢,
