1、产后出血,产后出血定义,是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,病因(4T),宫缩乏力（70-90%）；胎盘因素（10%）；产道损伤（20）；凝血功能障碍（1%）。,（一）子宫收缩乏力,关于宫缩止血：凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。,（一）子宫收缩乏力,1.全身因素： 精神过度紧张，对分娩恐惧； 体质虚弱或合并慢性全身性疾病。,（一）子宫收缩乏力,2.产科因素：产程延长，体力消耗； 产科并发症，如妊高征、宫腔感染等，引起子宫肌水肿或渗血。,（一）子宫收缩乏力,3.子宫因素 子宫肌纤维过分伸展（多胎
2、妊娠、羊水过多、巨大儿）； 子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等） 子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）,（一）子宫收缩乏力,4.药物因素 临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用。,（二）胎盘因素,1.胎盘滞留（按胎盘剥离状况分为以下类型）：膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔,（二）胎盘因素,1.胎盘滞留：胎盘嵌顿（子宫收缩药物应用不当，宫颈内口肌环形收缩）,（二）胎盘因素,1.胎盘滞留：胎盘剥离不全（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）,（二）胎盘因素,2.胎盘粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,（二）胎盘因素,3.胎盘植入胎盘绒毛穿入宫壁肌层,（二）胎盘因素,胎盘
3、粘连及植入 部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。 完全性：胎盘未剥离而无出血。常见原因：多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。,（二）胎盘因素,4.胎盘（胎膜)部分残留-部分胎盘小叶或福胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。,（三）软产道裂伤,1.阴道手术助产：（产钳、臀牵引） 巨大儿 急产2.软产道弹性差产力过强,（四）凝血功能障碍,胎盘早剥1.产科并发症：死胎DIC （继发） 羊水栓塞 严重的先兆子痫2.产妇合并血液系统疾病原发性血小板减少 再生障碍性贫血,产后出血,临床表现 胎儿娩出后阴道流血量大于500ml 失血性休克 不同原因引起的产
4、后出血各有其特点,产后出血,临床表现 软产道裂伤 -出血发生在胎儿娩出后即有活动的新鲜阴道出血，持续、色鲜红。 -修补缝合后好转 -有时产道裂伤形成血肿，隐形失血。,产后出血,临床表现 软产道裂伤 宫颈撕裂：常发生在宫颈3点及9点处 阴道及会阴撕裂伤分4度,产后出血,软产道损伤 I度：仅会阴不皮肤及阴道入口黏膜撕裂； II度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，解剖结构不易辨认； III度：肛门外括约肌已撕裂； ：撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜。,产后出血,临床表现 凝血功能障碍 症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。 诊断：病史，血小
5、板计数及凝血功能检查。,产后出血,临床表现早期休克症状 表现为烦躁和兴奋，有时伴有口渴； 失血量到血容量30%时，会发展为嗜睡， 意思丧失是晚期症状，有频死地危险。,产后出血,诊断要求首先是准确测量出血量 产后出血较凶险。量多、速度快，大多数出血沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估计因此临床上多难以准确测量产后出血。,失血量的正确测定与估计,称重法： 分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05(血液比重g/ml）,失血量的正确测定与估计,溶积法,失血量的正确测定与估计,面积法：10cm10cm10ml血色素法：每下降10g/L约失血400-500ml,失血量的正确测定与估计,休克指数法：休克指数脉率
6、收缩压指数0.5，为血容量正常；指数1，丢失血量10%-30%（500-1500ml）指数1.5，丢失血量30%-5%(1500-2500ml)指数2.0，丢失血量50%-70%(2500-3500ml）,诊断重点,是产后出血原因的诊断根据发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系初步判断 胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,产后出血,定义病因 胎盘娩出前出血 临床表现 胎儿娩出后立即出血，血鲜 诊断 红- 软产道裂伤；处理 胎儿娩出后稍迟出血，血暗红， 预防 间歇性排出-胎盘部分剥离。,产后出血,定义 胎盘娩出后出血病因 多数为-宫缩乏力临床表现 -胎盘胎膜残留诊断 持续性出血无凝血块： 处理 -凝血
7、功能障碍处理预防 阴道流血不多，但有休克症状 -考虑隐匿出血,处理原则,针对原因，迅速止血（一边抢救，一边找原因）补充血量，纠正休克防止感染,急救,呼救：一边采取止血措施，一边迅速通知上级医生及院内抢救小组。迅速有效补充血容量：把握抢救时机，立即建立2-3条静脉通道，输平衡液或乳酸林格并配血。评估（生命体征、出血量）及复苏：监测实验室及生命体征,急救,预防休克;头低脚高位或平卧位，给氧，注意保暖，用多功能监护仪连续监测血压、脉搏、呼吸，每15分钟记录一次。保留尿管：注意每小时尿量及性质，记24小时出入量，预防肺水肿。,急救,寻找病因：根据不同的病因进行不同的处理。（一）宫缩乏力1.按摩子宫;助
8、产士一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。,图4-33,急救,寻找病因根据不同的病因进行不同的处理。2.应用宫缩剂：按摩子宫同时，使用宫缩剂，以维持子宫处于良好收缩状态。,药物,催产素：10u肌注或稀释后静脉推注或10-40L生理盐水或林格液250ml静脉滴注，起效快3-4分钟，半衰期30分钟左右，注意：不能不稀释旧直接注射，可致低血压，用量大于40u可致水中毒，冠状动脉供血减少。米索（PGEI）400-800ug 直肠、阴道内、口服，起效慢，10分钟左右，持续2小时。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副
9、反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。,药物,卡孕栓 1mg直肠、阴道内 起效慢，10分钟左右，持续2小时， 注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。欣母沛（15甲基前列腺素F2a)：0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射,起效5分钟，持续2-4小时；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。,药物,巧特欣（卡贝缩宫素）：100ug单剂量静脉注射或肌注，一种合成的长效催产素九肽类似物 ，起效3-5分钟，持续2小时。 注意恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者谨慎用。,急救,寻找原因根据不同的病因进行不同的处理。3.压沙袋，
10、压迫腹主动脉；4.膀胱充盈应导尿，排空膀胱。5.上宫颈钳钳夹宫颈止血6.必要时宫腔填塞（纱布或球囊).,急救,寻找病因根据不同病因进行不同处理，7.手术止血：结扎子宫动脉上行支结扎髂内动脉补丁缝合法：胎盘剥离面B-Lynch缝合法次全或全子宫切除,急救,寻找病因根据不同病因进行不同的处理。8介入治疗动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。,急救,寻找原因根据不同的病因进行不同的处理（二）胎盘因素： 1.若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。,急救,寻找原因：根据不同病因进
11、行不同的处理 。（二）胎盘因素2.胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘，3.残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。4.胎盘嵌顿者，可在静脉麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。,急救,寻找病因根据不同病因进行不同的处理（二)胎盘因素：5.胎盘植入保守治疗-MTX治疗;有24小时急诊手术条件；可检测HCG变化；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染-中药治疗,急救,根据不同病因进行不同处理（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效地止血。1.宫颈裂伤：行软产道器械检查，观察宫颈若裂伤深且出血多需缝合。缝时应从裂口顶端稍上方开始，最后一
12、针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若累及子宫下段经阴道难以修补时。开腹行裂伤修补术。,急救,寻找原因：根据不同的病因进行不同的处理。（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效止血。2.阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果 ，3.会阴裂伤;按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。,急救,寻找原因： 根据不同的病因进行不同的处理。 （四）凝血功能障碍：产后出血不凝，警惕凝血功能障碍，须立即测血小板、试管法凝血时间、纤维蛋白原时间、3P等，正确抽血及收集标本试验，同时找出不凝血原因，使用凝血药物及输新鲜血或成分血
13、等，如发生弥散性血管内凝血应尽早抢救。,急救,寻找原因： 根据不同的病因进行不同的处理。 （四）凝血功能障碍: 原发性DIC：补充所缺德凝血物质 继发性DIC：高凝期使用肝素，消耗性低凝期补充凝血物质，纤溶抗进期抗纤溶，补充凝血物质。,（二）病因处理,宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤病因- 凝血障碍 有的放矢，逐个击破。,失血性休克的处理,抗休克容量复苏：原则：补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。目标：避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量。,失血性休克处理,（一）一般措施： （二）容量复苏： 1.补液总量通常
14、为出血量的2-3倍 2.液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。 3.急性失血时的输血。 4.监测，指导输液速度和输液量,失血性休克 的处理,（二）容量复苏： .液体复苏：限制性液体复苏 .通过早期的液体复苏可显著降低各种休克死亡。 .抢救产后出血的第一步骤！ .补液的目标 .两个100：收缩压100mmHg，P100 .两个30：尿量30ml/L，HCT 30%。,失血性休克的处理,（三）输血：输血目的：是补充凝血因子及红细胞，恢复携带氧能力，而不是容量复苏输血标准： 当Hb 80g/L，或HCT 24%，且产妇有明显失血症状或活动性出血时，应输红细胞制剂； 当Hb 80g/L，或HCT 30% ，如病情稳定，不宜立即输血。 注意输注红细胞5-10u后，应复查血小板计数和凝血指标。,产后出血的处理流程,产后出血的小结,不可预测性要有准备宫缩乏力是主要原因记住4个T Tone ，Trauma， Tissue， Thrombin.在第三产程时需积极处理.团队合作和分级预警。,再见！,Thank you!,
