1、镇痛镇静谵妄, 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估,基本概念, 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛， 减轻病人焦虑和躁动， 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,基本概念, Anxiety 焦虑 A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 一种强烈的忧虑，不确定和恐惧的状态 Agitation 躁动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦虑伴有不停的运动,1、Stedmans Medical Dictionary. 199
2、5. 2、Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,基本概念, Delirium 谵妄 A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态 Psychosis 精神分裂 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱,1、Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2、Dorlands Illustrated Medical
3、 Dictionary. 28th ed. 1994.,谵妄, 定义：多种原因所致一过性的意识混乱状态 临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变 诊断的关键：意识清晰度下降或觉醒程度降低 病因： 焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神 经系统病变 不适当的镇静镇痛药应用可能加重,谵妄的临床亚型, Hyperactive（情绪活跃型） 偏执、激动 容易识别，转归好；占谵妄事件的1.6% Hypoactive （情绪低沉型） 孤独、安静、偏执：“安静谵妄”（Quiet delirium） 不容易识别，易漏诊；占谵妄事件的43.5% Mixed（混合型） ICU最常见，占54.9%；转归差,基
4、本概念, 疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠一觉醒节律障碍等。失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验。,基本概念, Analgesia 镇痛 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness 保留意识但使疼痛减轻或阙如 Amnesia 遗忘 The loss or impairment of memory 失去或损害记忆,1、Stedmans Medical Dictionary. 1995. 2、Dorlands Il
5、lustrated Medical Dictionary. 28th ed. 1994.,基本概念, Sedation 镇静 The act of calming, especially by the administration of a sedative drug 通过药物手段使病人处于平静安详的状态 Hypnosis 催眠 A state of altered consciousness, artificially induced 人为诱导使得意识改变（暂时丧失）,Stedmans Medical Dictionary. 1995., 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静
6、评估 谵妄的评估,我们每天在做什么, 患者生存 组织灌注 氧合, ICU核心技术 容量监测与支持 镇静镇痛, 氧合及组织灌注监测 主动脉球囊反搏及床旁临时起搏 血流动力学监测 肾脏替代治疗 呼吸力学监测 代谢监测与营养支持 镇静镇痛 疾病严重程度评估 人工气道建立技术及机械通气 心肺脑复苏,13,镇静镇痛有无必要?！,镇痛镇静在综合治疗中的地位,血流动力学监测与支持,机械通气,肾脏替代,镇痛镇静,营养支持,凝血与抗凝,抗感染治疗, 重症病人救治的目的 在于保护支持多器官 功能，恢复机体内环 境稳定。 ICU中的治疗是一个 整体，任何一个环节 的缺陷都可能影响整 体疗效。,ICU中病人缺乏有效镇
7、静,Undersedation,焦虑激惹血压升高心动过速心律失常心肌缺血伤口裂开 病人受伤,镇静不足所带来的问题, 恐惧、焦虑、激惹 不愉快的回忆 意外拔管（气管插管、胃管、CVC等） 护理量的增加 心血管负荷增加：血压上升、心动过速 氧耗量增加,躁动明显增加感染发生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,躁动明显增加医疗意外发生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,ICU中实施麻醉样镇静,Oversedation,定向力丧失保护反应丧失脱机延迟 褥疮(压伤)静脉淤滞(血栓)肌肉萎缩LOS，医药费用,
8、镇静过度所带来的问题, 过迟拔管，机械通气时间延长 ICU以及总住院时间延长 医疗费用增加 胃肠道功能受影响 某些并发症如肺部感染等的危险性增加 镇静程度监测困难,Over/under-sedation in 69% ICU pats,Critical Care, 2000, 4(S): S110,适度而充分的镇静使病人舒适,Undersedation,Oversedation,适度个体化,镇痛镇静治疗的目的和意义, 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚
9、至谵妄，防止病人的无意识行为( 如挣扎) 干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,中华医学会重症医学分会，ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006),适度而充分的镇痛镇静,催眠,代谢调理,镇痛镇静治疗的ABCDE, Awakening （神智）可唤醒 Breathing 主动呼吸 Coordination，Choice 合作抉择能力 Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼,适
10、度（浅而有效）,清醒镇静(Conscious sedation), 保留各种保护性反射 患者有能力维持呼吸道通畅 生理刺激有正常反应，语言呼唤有反应。,适度的镇痛镇静治疗 需要 正确的评估, 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估,疼痛评估,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 语言评分法 (verbal rating scale,VRS) 视觉模拟法(visual analogue scale,VAS) 数字评分法(numeric rating scale,NRS) 面部表情评分法(faces pain s
11、cale,FPS) 术后疼痛评分法(PrinceHenry评分法),视觉模拟评分法(VAS), VAS用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。 VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。 视觉模拟评分法(VAS) 不痛 疼痛难忍 0 100,数字评分法(NRS), NRS是一个从 01 0的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛程度。 其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛
12、但可忍受 疼痛难忍,疼痛评价尺,疼痛评估的指南, 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级) 病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级),中华医学会重症医学分会，ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006),Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and
13、Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Uint,疼痛评估的指南, 建议对所有ICU成人患者常规监测疼痛(+1B) 监测内科、手术后或创伤（除脑外伤外）患者最有效和可靠的行为疼痛尺度(B) BPS(Behavioral Pain Scale)疼痛行为量表 CROP(Critical-Care-Pain Observation Tool) 重症疼痛观察工具,SCCM,iPAD指南(2012),疼痛行为量表(BPS),疼痛评估的指南, 不提倡生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）单独用于ICU疼痛评估(-2C) 提倡在此类患者，生命体征可
14、用作为提示而开始进一步疼痛评估(+2C),SCCM,iPAD指南(2012), 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估,镇静评估, 镇静和躁动主观评估 镇静的客观评估,镇静和躁动主观评估的优缺点, 实施较为简便 无须特殊仪器设备 成本低廉 培训相对较为简单, 依赖于病人对外界刺 激的反应 创伤病人有时难以施行 对于镇静程度较深以 及应用肌松剂病人无 法评价 容易受评判者的影响,优点,缺点,镇静和躁动主观评估指标, Ramsay 镇静评分(Ramsay sedation scale) SAS评分(Sedation agitation scale) MAAS评分(Mo
15、tor activity assessment scale) RASS评分(Richmond agitation sedation scale) VICS评分(Vancouver interactive and calmness scale) ATICE评分(Adaptation to intensive care environment) MSAT评分(Minnesota sedation assessment tool),Score Definition1 病人焦虑，激惹，或躁动不安2 病人合作，定向力良好，安静3 病人能遵嘱反应(活动)4 睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5 睡着，但
16、对轻叩眉间或大声刺激反应迟缓6 熟睡，无任何反应,Ramsay 镇静评分,Ramsay et al. BMJ. 1974;2:656-659.,充分镇静：Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级,Riker镇静和躁动评分(SAS),分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏， 攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻摇可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡 2 非常镇静 对
17、躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,运动反应评价评分(MAAS),分值 状态 临床症状 1 无反应 对伤害性刺激无反应 2 只对伤害性刺激有反应 对身体的刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移 动肢体 3 对唤名或触摸有反应 开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被 触摸时移动肢体 4 安静和合作 无需外界刺激，患者能自发活动与有目的调整被 单和衣服及能对指令应答 5 静息和合作 无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导 管或不盖被服和衣服能对指令应答 6 激惹 无需外界
18、刺激，患者能试图坐起或将肢体移出床 外和不能可靠的指令应答 7 非常激惹 无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管 或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏和不 按指令平静,里士满躁动-镇静评分(RASS),分值 状态 临床症状+4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直 接危险+3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2 躁动 频繁的无目的的动作或人机对抗+1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩0 警觉但安静 -1 嗜睡 不完全警觉。但对呼唤有超过10秒持续清 醒，能凝视-2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但
19、无眨眼）-4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应,镇静客观评估的优缺点, 对镇静程度较深以及应 用肌松剂的患者尤为适 合 不受评估者的主观干扰 量化性更佳, 容易受到ICU诸多因 素的干扰 成本高 至今尚无共识认可,优点,缺点,镇静的客观评估, 脑电双频指数 Bispectral Index (BIS) 心率变异系数 食道下段收缩性 脑电频谱分析 脑电图 听觉诱发电位指数,BIS简介, BIS的应用最早出现于90年代初 1997年被美国FDA批准应用于麻醉深度的监测和 ICU病人镇静程度监测 是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换 技术，分析
20、脑电信号的频率、波幅、频率与波幅 之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化 为一个量化指标。,BIS值和镇静程度, 85-100 正常清醒 65-85 镇静状态 40-65 全麻状态 低于40 大脑皮层 处于抑制状态,BIS监测的益处, 减少镇静剂的应用 缩短清醒拔管时间 PACU留置时间缩短 和许多主观评分（ SAS评分）相关性好 只与镇静程度相关，和具体药物无关,BIS监测的不足, 容易受到干扰 肌电活动（EMG） 电极片的阻抗影响 ICU内各种电气 体温 神经系统本身的疾患对其有影响 在ICU的应用价值不如手术室中的价值,BIS-XP降低肌电干扰？, 新设计的BIS-XP电极主要目的在于
21、减少额 部肌肉活动对BIS值产生的不良干扰,BIS监测的注意点, 额部清洁（去脂）要切实做好 电极安置妥当 SQI最好在80以上，EMG在50以下 读取BIS值时应注意有没有肌肉活动存在 及时更换电极,BIS用于镇静评估的注意点, 不应单独依赖BIS评估镇静状态，应将BIS与 其它临床体征结合起来而得出合适的判定 即便低BIS值时仍存在活动，可能提示镇痛不 足 干扰和信号质量差可导致BIS值不准确 在ICU中的应用仍受到质疑 当存在神经系统疾患时应仔细评估BIS的意义 自然睡眠周期可能影响镇静状态,目前对BIS的评价, 在手术室全麻病人预测知晓发生有价值 有助于全麻术后病人早期拔管、转出PAC
22、U 对于小儿危重病人镇静监测有比较确切的 帮助 成年危重病人的镇静监测尚未达成共识 对脑损害程度、脑死亡评估有一定的价值,镇静评估的指南, 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级) 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级) 在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级),中华医学会重症医学分会，ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006),镇静评估的指南, 成人ICU患者镇静质量和深度最可靠和有效的评估工具(B) RASS(Richmond Agitation- Sedation Scale) SAS(Sedation-Agitation Scale) 不建议将脑功能客观检
23、测作为监测镇静深度的主要方法，用于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，因这些方法不足以替代主观性镇静评分系统(-1B),SCCM,iPAD指南(2012), 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估,谵妄的评估CAM-ICU,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 精神状态突然改变或起伏不定 注意力散漫 思维无序 意识程度变化(指清醒以外的任何意识状 态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷),谵妄评估的指南, 应常规评估ICU病人是否存在谵妄； CAMICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级),中华医学会重症医学分会，ICU病人镇痛镇静治疗指南(2006),谵妄
24、评估的指南, 建议对ICU成人患者常规进行谵妄监测(+1B) 高风险患者：严重sepsis、机械通气 最可靠和有效的ICU成人患者谵妄检测手段(A) CAM-ICU(Confusion Assessment Method for the ICU) ICDSC (Intensive Care Delirium Screeding Checklist),SCCM,iPAD指南(2012),谵妄的评估ICDSC,0=正常13亚综合征谵妄Subsyndromal Delirium4=谵妄,每日唤醒的益处,Daily Interruption of Sedation 减少镇静药物用量 便于神经学检查 便
25、于脱机 减少住ICU时间 评估疼痛和不适,应该提倡间断与持续相结合,每日唤醒方案, 停止所有镇静镇痛药物的使用 密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指令睁眼，握拳， 抬头，伸舌） 再以 1/2 剂量重新开始镇静治疗,Kress et al. Engl J Med 2000; 342: 1471-7,每日唤醒流程图,决定对适宜的患者DIS,继续治疗不用镇静,呼唤睁眼且导管耐受良好大于4小时,出现唤醒失败任何条件,继续镇静泵速减半,停止输入镇静剂,唤醒失败标准：1.持续焦虑、激动 和疼痛2.呼吸频率大于35 次持续5分钟以上3.SaO2小于88%持续5分钟以上4.急性心律失常5.存在2项以上呼吸 窘迫症状： 心动过速 心动过缓 呼吸需要辅助肌肉 参与 反常呼吸 膈肌呼吸运动 明显呼吸暂停症状,每日唤醒的注意点,以下情形避免进行每日中断镇静： 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者,SCCM,iPAD指南(2012), 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼痛评估 镇静评估 谵妄的评估,镇痛镇静是ICU的基本治疗,我们的镇痛镇静谵妄评估,Thank you,
