1、新乡医学院第一附属医院 杨卫红,改良新生儿换血疗法,内 容,改良换血方法,换血疗法进展,新生儿换血疗法简介,并发症,新生儿换血疗法简介,用大量血液置换患儿血液方法,WHY-为什么换？WHAT-用什么换？HOW-怎样换？,目 的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血,指 征,产前明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者；总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。注意：小早产儿、合并缺氧和酸中毒
2、者或上1胎溶血严重者，应适当放宽指征。,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准,不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素值，mol/L）,换血疗法进展,1946年Diamond脐静脉单通道反复抽注换血,脐静脉单通道反复抽注换血,脐静脉管腔大、插管容易成功出血容易、不易堵管脐静脉抽血直观,需交替抽注，存在管道死腔，旧血换出率低平均动静脉压升降，造成肠坏死交替抽注，频繁拨动开关，更换注射器,引起感染、血栓、气栓脐带 d 脱落、插管困难,优 点,缺 点,脐动静脉插管抽注血, d 后插管困难脐部感染不宜插管血管穿破大出血、腹主动脉血栓形成、下肢供血不足以及血管内膜下出血影响静脉回流，降低
3、心输出量及动脉血压，影响灌注并发颅内出血、坏死性小肠炎,优 点,缺 点,直观插管容易成功操作方便,脐静脉外周静脉抽注血,外周静静脉同步换血术,出血缓慢，易堵管只适宜分次小剂量换血增加换血时间，影响换血顺利进行,优 点,缺 点,安全简单易行换血效果理想并发症少避免动脉局部供血不足造成缺血坏死和动脉栓塞,外周动静脉同步换血术,如何控制出入血速度？如何保证出入量平衡？如何保证动静脉管路通畅？,优 点,问 题,操作简便方便固定并发症少,外周动静脉同步换血术,国外全自动同步换血起始于八十年代末, 较Diamond法有更高的胆红素换出率, 换血 24h 后血清胆红素反跳水平低, 并具有换血并发症少, 早产
4、儿及极低出生体重儿耐受性好,全自动外周动静脉同步换血,遵医嘱备血选用新鲜血液，最好3天以内，最长不可超过7天37恒温箱或室温复温,操作前准备血源,血型不合采用型血浆和型红细胞h血型不合采用与母亲h血型同、血型与新生儿相同的血液；h溶血病无h阴性血时，可选无抗D（IgG)的h阳性血高胆红素血症 采用与新生儿血型相同血液或型血浆和型红细胞,血型不合,型血浆,型红细胞,没有抗体,没有抗原,h血型不合,血型与新生儿相同血液,基本要求,与母亲h血型相同,不提供抗原,悬浮少白细胞红细胞（残存白细胞数量2.5106/200ml全血）浓缩红细胞或悬浮红细胞基础上去除绝大部分白细胞降低由白细胞引起免疫性输血反应
5、和疾病传播,血液准备,血站实际供给：AB型血浆，每袋标注“200ml”，实际180ml左右。O型洗涤红细胞（悬浮少白细胞红细胞），标注“2u”（400ml全血制备），加上保养液，实际370ml左右,血液准备,血量以实际称重为准,2u红细胞实际量约340ml200ml血浆实际量约160ml血液总量500ml,余50ml(10-15/kg)换血后2小时匀速泵入纠正贫血500-50=450ml,换血量及速度的计算,红细胞：血浆=2:1,换血量及速度的计算,例：患儿3kg换血量(150-180ml/kg) :150*3=450ml换血速度（2h）：450/2=225ml/h 换血速度要求1-1.5ml
6、/kg/分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：输入血速度+肝素液速度 270+30=300ml/h,输液泵排血速度不准?,匀速换血红细胞速度计算 340-50=290ml 290/2=145ml/h血浆速度计算 160/2=80ml/h,换血量及速度的计算,红细胞先慢后快，血浆先快后慢换血第1小时红细胞速度计算145/2=72.5ml/h血浆速度计算 225-72.5=152.5ml/h第2小时血浆与红细胞速度互换,操作前准备环境,NICU室内维持室温26-28物体表面消毒空气消毒30分钟,辐射台、心电监护仪、输液泵2台、双通道注射泵,动静脉留置针4个透明敷贴4张三通3个输血器5个
7、输液器1个一次性备皮刀或无菌剪刀皮肤消毒剂止血带棉签,真空采血管（血常规3、促凝管3）各种型号注射器若干无菌空瓶1个无菌手套2副约束带吸氧装置血糖测定仪,操作前准备物品,肝素钠注射液2支10%葡萄糖酸钙2支鱼精蛋白1支生理盐水(100ml)3瓶5%葡萄糖(100ml)1瓶苯巴比妥钠注射液1支,操作前准备药品,遵医嘱禁食4-6小时（或抽空胃内容物）置于辐射台上监测心电、血压、SPO2遵医嘱镇静建立动静脉通路,操作前准备患儿,常用动脉：桡动脉、肱动脉、腋动脉、颞浅动脉常用静脉：大隐静脉、贵要静脉、腋静脉、头皮静脉,注意：桡动脉穿刺前必须做Allens试验,换血通道的连接,静脉端连接顺序,三通,输血
8、器,注射泵,静脉留置针,输血器,1,2,3,最好用Y型留置针,动脉端连接顺序,动脉留置针,延长管,三通,三通,肝素钠,注射器,抽血注射器,废血瓶,输液器,三通,肝素钠,废血瓶,动脉留置针,输液泵,输液泵,30ml/h,改良前,改良后,输血器,患儿血液循环,输血泵A200ml/h,输血泵B100ml/h,动脉留置+三通管,肝素稀释液,“O”型红细胞,AB型血浆,输血泵C330ml/h,废血瓶,推注泵30ml/h,静脉留置针,静脉留置针,管道连接,全自动外周动静脉同步换血,术中监测,生化指标：换血开始前、换血中、换血后采血作血气、血糖、胆红素、凝血功能、血常规,生命体征监测 HR、R、BP、SPO2，510分钟记录一次密切观察入血量及出血量,注意事项,入血端注意排净空气，严禁使用输液泵（防止挤压造成红细胞破坏）两袋血之间用生理盐水冲管，冲管生理盐水应弃去动脉通路排血时应选用专用皮条（无过滤网三通方向双人核对确保肝素只注入空瓶内切不可进入患儿体内严格无菌操作，防止感染发生,并发症,血小板减少症电解质紊乱-低钙血症；低钾血症代谢紊乱-高血糖症血压波动肠出血、坏死感染,换血后处理,术后禁食4小时继续光疗监测生命体征、出入量、胆红素变化继续光疗重点护理注意黄疸、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射使用抗生素预防感染,操作虽简单换血需谨慎！,
