1、病例分享从异位性皮炎想到食物过敏,常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 王永清,病例简介,王，男，7月龄主诉：湿疹六月，加重伴反复咳喘两月入院6月前双颊、前额、背部及手臂处红色皮疹，经常抓挠，外院拟“湿疹”予外用激素治疗，时有反复。两月前皮疹加重，波及小腿伸侧、口周及眼周，伴糜烂、渗出，无水疱，局部皮肤发红入院前2月起反复咳喘，每经输液后好转,病例简介,母孕期无殊，否认食物、药物过敏史。系G1P1，足月顺产，出生体重3.2Kg父母均有过敏性鼻炎史喂养：发疹前母乳喂养，发疹后曾尝试添加奶粉，因湿疹加重而停用,后换用母乳+抗过敏奶粉仍有湿疹；加全鸡蛋湿疹加重；现偶添加菜汤、水果（苹果为主）生后
2、3个月会抬头，6个月会坐,病例简介：体检,T37.6oC，P120次/分, R58次/分,WT8Kg神清,气促,无紫绀全身皮肤粗糙、潮红，伴局部轻度肿胀，见较多红色丘疹、丘疱疹，部分融合，见渗液、糜烂、结痂，以头面部为著，无皮疹处皮肤肥厚、粗糙乳头湿疹，无渗出头发稀少干黄，头围45cm，前囟1.52.0cm，咽部充血，口腔黏膜光滑呼吸急促，两肺呼吸音粗糙，闻及少量湿罗音和哮鸣音。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脏肋下2cm，脾未及。下肢足背浮肿,病例：相关检查,门诊血常规：WBC：10.77109/L,N：20.7%，L：61.7%，M：5.2%，E：11.2%（1.2109/L），H
3、b:118.9g/L，Plt256 109/L血气分析：pH7.4, PCO236mmHg，PO288mmHg ,SBE -2.7 mmol/L皮肤分泌物培养：金黄色葡萄球菌胸片：两肺纹理粗重外院查过敏原：鸡蛋白0.1，牛奶12.1，蟹0.3，余阴性，总IgE 242.8CRP：2.2mg/L,病例：诊断,1.喘息性支气管炎 2.婴儿异位性皮炎 3.婴儿食物过敏,病例：干预,平喘、抗炎抗过敏：地氯雷他定皮肤护理：湿敷为主，0.1%糠酸莫米松外涂饮食管理：停母乳，改用纽康特特殊配方营养粉，每次约30g，加水稀释至200ml，每日食用量约900ml。停蛋类。培菲康,纽康特使用前后对比,纽康特治疗前
4、,纽康特治疗后,分析及讨论,本病例特点：临床评估,男性婴儿，生后1月起反复湿疹，生后5月起反复咳喘湿疹似与喂养有关血总IgE升高、牛奶sIgE示中度过敏外周血Eos明显升高父母均有过敏性鼻炎史,患儿为特应质，可能与牛奶等食物相关，且有阳性家族史,本病例特点：喂养情况,母乳喂养，出生1月后湿疹试添奶粉，湿疹加重换用母乳+抗过敏奶粉仍有湿疹加全鸡蛋湿疹加重入院后停母乳及蛋类；换用纽康特，湿疹明显改善,可疑食物回避后皮肤症状明显减轻，基本可以认为患儿特异性皮炎与饮食（牛奶、很可能还有鸡蛋）有关,可以诊断为特应性皮炎吗？,Rajka和Hanifin分别于1975、1977年提出了各自的AD诊断标准；1
5、980年两位学者将标准进一步完善，制定了HanifintRajka标准标准包括4项主征和23项次征诊断：3项主征+3项次征,可以诊断为特应性皮炎吗？,主征1 瘙痒2 典型皮损形态和分布（婴儿和儿童面部、伸侧受累）3 慢性/复发性皮炎4 个人/家族遗传过敏史（哮喘、AR、AD）,次征1 干皮症2 鱼鳞病/掌纹症/毛周角化3 即刻型皮试反应4 血清IgE升高5 早年发病6 皮肤感染倾向（*金葡、*HSV)7 非特异性手足皮炎倾向,次征8 乳头湿疹9 唇炎10 复发性结合膜炎11 Dennie Morgan眶下褶痕12 锥形角膜13 前囊下白内障14 眶周黑晕15 苍白脸/面部皮炎16 白色糠疹17
6、 颈前皱褶18 出汗时瘙痒19 对羊毛过敏20 毛周隆起21 对饮食过敏22 病程受环境/情绪影响23 白色划痕/延迟发白,过敏性疾病是全身性疾病,药物过敏,Age (years),持续时间,湿疹,哮喘,花粉过敏,1,2,3,4,5,10,花生过敏,鸡蛋及牛奶过敏,GI 过敏,过敏的历程,（Atopic March）,过敏性疾病不同年龄的患病率 （丹麦）,Nissen SP, Pediatr Allerg Immunol, 2013;24:549-55,超敏反应,过敏性超敏反应,非过敏性超敏反应,IgE-介导,非IgE介导,中毒药理作用酶促反应,原发性食物过敏过敏反应花粉食物综合征,过敏性结肠
7、炎小肠结肠炎肠下垂嗜酸性粒细胞性食管炎嗜酸性粒细胞性胃肠炎乳糜泻,Scromboid中毒咖啡因乳糖不耐受,社区就诊情况,住院情况,急性全身性过敏,Rate per million,Mullins, MJA 2007; 186 (12): 618-621(Australian data),近年食物过敏和湿疹病患显著增加,食物过敏：年龄相关性,Courtesy Dr Richard Nolan,Recent changes in natural history: Increasing incidence Increasing persistence of some allergies,?,20,致
8、命和接近致命的食物过敏反应,*新英格兰医学杂志 1992年8月6日,Death from allergic reactions: Rare in infancy,Age,食物过敏流行病学,美国（2010食品过敏指南）：12%13%的儿童病史报告的食物过敏，确诊患病率为3%美480例新生儿前瞻性研究，28%的儿童3岁前发生过食物不良反应，其中8%至少对一种以上的食物过敏，多数发生于1岁前60%以上的湿疹与食物过敏有关，鸡蛋和牛奶过敏占婴幼儿食物过敏的大部分;35%中、重度湿疹儿童患有IgE介导的食物过敏，近1/3的湿疹至少由一种过敏食物引起约20-30%人群报告他们或其孩子有食物过敏，经证实的为
9、5岁以下儿童发生率6-8%、成人3-4%,食物过敏流行病学,我国：3.5%8.19%上海：740例特应质4月17岁患儿，食物过敏发生率8.19%，初次过敏年龄半岁前，过敏食物：鸡蛋、牛奶、虾、鱼；3岁以下鸡蛋过敏多见，3岁以上，虾过敏多见。食物过敏100%引起皮肤症状，25%引起湿疹，3.39%合并消化道症状，1.69%发生呼吸道症状深圳：86例236月龄AD患儿行常见食物过敏原sIgE检测，42%的患儿至少对1种常见食物过敏,食物过敏自然史, 牛奶 鸡蛋 花生, 鱼，坚果,患病率,年龄,3 yrs 5 yrs,6 months,食物过敏的性别差异,Kelly C,J Allergy,2009
10、:47,湿疹与食物过敏,英国伦敦国王大学，640例411月湿疹患儿，测SIgE23%湿疹患儿对花生过敏31%湿疹患儿对牛奶过敏22%湿疹患儿对芝麻过敏21%湿疹患儿对腰果过敏20%湿疹患儿对榛子过敏16%湿疹患儿对巴西果过敏14%湿疹患儿对杏仁过敏16%湿疹患儿对4种以上的食物过敏,各种疾病时食物过敏发生率,Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40,食物过敏原,极少量的食物过敏原便可引起过敏反应，严重的只要有5-10ppm就可引起反应，几分钟内便产生症状，几小时内会导致死亡。食物过敏原大部分是自然生成的蛋白质，目前已经知道的大约有160
11、多种食品含有可以导致过敏反应的食品过敏原，另外其它成分(味精，食用色素，亚硫酸盐，二氧化硫等)也可引起类似反应。,对人类健康构成威胁的食物过敏原主要有食物中的致敏蛋白质、食物加工贮存中使用的食品添加剂和含有过敏原的转基因食品。,食物过敏原构成,食物过敏原共同特点,任何食物可诱发过敏反应，每种食物中仅部分成分具有变应原性。食物过敏原性具有可变性。加热可使大多数食物的变应原性降低，但有一些食物烹调加热后变应原性不变，甚至增加。常规巴氏杀菌不仅不能使一些牛奶蛋白降解，如乳球蛋白等的变应原性还会增加。一般情况下，胃的酸度增加和消化酶的存在，可减少食物的变应原性。有的患者还会对食物的一些中间代谢产物过敏
12、出现症状。不同的蛋白质可有共同的抗原决定簇，使食物过敏原间存在交叉反应性。例如，至少有50牛奶过敏者也对山羊奶过敏，对鸡蛋过敏者可能对其它鸟类的蛋过敏，对大豆过敏者也可能对豆科植物的其他成员如扁豆、花生等过敏,欧盟2003/89/EC指出的食品过敏原,花生大豆蛋奶鱼甲壳类树果（坚果）小麦其它一些会引起过敏的食品正在研究中，会及时在媒体公布在美国销售的食品如使用二氧化硫或亚硫酸盐作为防腐剂必须标注。,FDA：食品过敏原,谷类包括麸皮及其制品（如小麦、黑麦、大麦、燕麦及其它们的杂交种）甲壳类及其制品蛋及蛋制品鱼及鱼制品花生及其制品大豆及豆制品奶和奶制品（包括含乳糖制品）坚果类及其制品，如板栗、榛子
13、、腰果、杏仁、胡桃、山核桃等芹菜及其制品芥菜/芥末及其制品芝麻及其制品二氧化硫或亚硫酸盐含量在10ppm以上,比较明确的一些过敏原产品,小麦制品、荞麦制品、蛋制品、奶制品、花生制品、鲍鱼、墨鱼/鱿鱼、三文鱼籽/鱼籽酱、虾类、橙桔类、蟹类、猕猴桃、牛肉制品、胡桃、三文鱼、大豆制品、鸡肉制品、猪肉制品、蘑菇/菌类制品、桃制品、芋制品、苹果制品、明胶制品等 与花粉有关的食物过敏发生率正在升高,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生 / 坚果 鸡蛋,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,成人和儿童主要的食物过敏原,食物过敏,急性反应,鸡蛋
14、牛奶花生坚果鱼贝类甲壳动物小麦大豆 / 干豆芝麻猕猴桃,晚发性反应牛奶大豆谷类 (小麦, 大麦, 黑麦+/- 燕麦)鸡蛋,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏, 对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的,不同食物发生过敏时年龄不同,对牛奶、鸡蛋、鱼的过敏主要发生于2岁前对水果、豆类、蔬菜的过敏主要发生于2岁后,下列人群应考虑有无食物过敏,摄入某种食物数分钟内发生严重过敏反应，特别是年幼儿童；或者重复进食某种特定食物后出现过敏症状诊断患有中度或重度特应性皮炎、嗜酸
15、性细胞食道炎、小肠结肠炎、肠病，或者过敏性直肠结肠炎的婴幼儿和儿童患有嗜酸性细胞食道炎的成人,美国食物过敏与管理指南，2010,对于同时患有特应性皮炎、支气管哮喘、嗜酸性细胞食道炎的患者，避免确诊过敏的食物有可能减轻合并疾患的病情。但对于未致敏或可疑食物无临床相关性的患者，避免可疑过敏食物不但不能减轻病情，反而会给患者带来营养缺乏、生长迟缓的风险。指南讨论了食物过敏患者接种疫苗的注意事项，指出具有严重过敏反应病史的患儿，应事先进行相关过敏反应评估以及疫苗过敏试验,没有任何药物可以预防过敏食物诱发过敏反应的发生，也不建议使用过敏原特异性免疫治疗治疗 食物过敏出现后应迅速甄别并治疗，肾上腺素是所有
16、严重过敏反应病例的第一线治疗药物。有报告指出使用抗组胺药物替代肾上腺素有可能导致患者死亡或使并发症恶化,如何判断宝宝是否有食物过敏,排除细菌/病毒感染等原因后，出现以下五大表现 -特应性皮炎 -反复呕吐/持续腹泻 -频繁咳嗽/气喘 -生长缓慢 -频繁哭吵,食物过敏:症状,急性过敏综合征 !,喘息哮喘咳嗽鼻炎,湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥,腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛,口腔过敏综合征咽/ 唇 /舌水肿 / 搔痒,食物过敏症状,急性荨麻疹 /皮疹/瘙痒水肿 /血管神经性水肿呕吐鼻炎 /喷嚏/眼部痒感咳嗽/气喘/喘鸣困倦意识丧失,晚发性腹泻/便秘大便带血/粘液呕吐/胃肠道返流腹痛腹胀
17、/腹部膨隆生长发育滞后厌食吞咽困难湿疹,同一食物家族中交叉过敏的频率,Ho MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40,常见食物过敏及交叉反应的自然史,Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;821,食物过敏机制：不同类型,Kliegman RM, Nelson Textbook of Pediatrics,19ed, 2011;821,牛奶过敏的认识过程,9000多年前，动物奶被引入人类饮食有据可查的首先报道CM不良反应者是公元前370年时的希波克拉底，认为皮肤及胃肠道症状是
18、CMA的主要表现500年后，古希腊名医Galen提出了上述症状与CM间的因果关系20世纪初，德文文献报道了摄入CM后腹泻、生长迟缓和过敏性休克50余年前，开始对CM过敏原的研究,下列食品含牛奶蛋白,牛奶（新鲜/UHT)酥油牛奶饮料酸奶人造黄油奶粉鲜乳酪,凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油炼乳黄油冰激凌,牛奶蛋白的隐蔽来源,酪蛋白乳白蛋白乳固体水解酪蛋白奶糖奶蛋白乳清硬颗粒乳球蛋白,脱脂乳颗粒乳清蛋白乳糖乳脂水解的乳清蛋白脱脂奶粉修饰奶粉,纯母乳喂养儿也会牛奶过敏,原因宫内致敏(妈妈在孕期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜)哺乳期摄入大量牛奶，鸡蛋，有壳海鲜,牛奶蛋白症状的介导机制,反应时间 (小时),.00
19、1,.01,.1,1,10,牛奶容量(升),牛奶过敏者的食物过敏发作表现,Hill DJ et al., J Pediatr 1986;109:270-6,荨麻疹，过敏反应,GI综合征:面色苍白, 呕吐,腹泻,湿疹/GI /Resp综合征,牛奶过敏的三组反应,第1组（摄入后1h内发生） 急性皮疹（口周红斑、面部神经性水肿、荨麻疹、湿疹处瘙痒），伴/不伴急性过敏症状。CM-IgE高滴度第2组 出现反应在摄入牛奶1-24h后，主要为胃肠道症状（呕吐、腹泻），无明显的IgE致敏表现第3组 症状出现于激发后24h-5d，表现为AD恶化、咳嗽、喘息 和/或腹泻。合并AD者有程度不等的IgE致敏表现,Ho
20、 MHK, Clinic Rev Allerg Immunol, 2014;46:225-40,食物相关的晚发性湿疹,IgE,Mixed,Non IgE,40% 急性反应在6-72小时后可伴随晚发性湿疹样反应,Breuer K, Clin Exp Allergy. , 2004 May;34(5): p. 817-24.Niggemann, B. Allergy, 2000. 55(3): p. 281-5.,1岁,CMA最常见特征除AD外，主要表现为胃肠道疾病,包括 食物蛋白诱导的小肠结肠炎 便秘 过敏性嗜酸性粒细胞性肠胃疾病 GER 吐血 粘液血性腹泻 慢性水样泻 急、慢性胃炎,Zahr
21、MM, Egyp J Immun, 2014;21(1):27-31,CMA:越年幼，消化道症状越明显,159例，2岁以下,诊断方法,皮肤点刺试验 -阴性预测值95% -阳性预测值50%特异性IgE检测皮肤斑贴试验（无标准化试剂）食物回避试验食物激发试验,sIgE水平及阳性提示价值,720例特应质儿童不同食物过敏发生率 n（%）,杨珍，临床儿科杂志，2009；27:458,RED FLAGS for food allergy in eczema?,中-重度湿疹 95% PPV （阳性预测值）,2007 NICE湿疹指南,对中-重度湿疹婴幼儿应考虑食物过敏，尤其是伴有胃肠道病变者,Atopic
22、eczema in children,Implementing NICE guidance,2007,Atopic eczema in children,Atopic eczema in children,QS44质量申明对中-重度湿疹婴幼儿及儿童未能予最佳治疗者可进行可疑过敏食物或其他过敏原检测,2007NICE指南: 饮食,对6月中-重度湿疹婴儿给予 6-8周高度水解配方奶或氨基酸配方奶以代替牛奶喂养建议母乳喂养母亲在饮食监管下于特殊过敏原食物回避,Window of opportunity to introduce feed 0-7 months,疑似CMPA患儿的临床评估,病 史,发病
23、年龄、临床表现、喂养史、辅食添加时间、食物或其他因素所致的相关症状、家族或个体特应性疾病史,体 格 检 查,检查食物过敏的体征、与相关疾病鉴别,筛 查 试 验,血清总IgE、嗜酸细胞、血清特异性IgE、SPT、斑贴试验、膳食回避试验,诊 断 确 定,*必要行胃肠病学试验（内窥镜、组织学、炎性标记、胃肠动力）,Canani RB,et al. The diagnosis of food allergy in children. Curr Opin Pediatr, 2008；20: 584-589,食物回避简易有效的诊断治疗二合一的方法,怀疑牛奶过敏 回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周） 症
24、状缓解 症状未缓解 初步诊断牛奶蛋白过敏 儿科过敏专科医生,牛奶过敏的治疗,母乳喂养者 -降低母亲的过敏原负载 -严格避免辅食中含牛奶蛋白配方奶粉喂养者 -膳食回避 -给予有治疗牛奶过敏作用的配方奶,国际儿科专家推荐的婴儿食物过敏饮食管理金标准,管理：婴儿乳配方,大豆（证实大豆IgE阴性） IgE介导的牛奶过敏患儿，90%患儿可耐受部分水解 不是低变应原！氨基酸要素配方乳 无变应原性,管理：婴儿乳配方,eHF是下列的一线治疗（其B-乳球蛋白与母乳中大小相近） -婴幼儿轻-中度CMA -肠绞痛 -反流 -腹泻（对继发性乳糖不耐受者不宜）AAF是下列的一线治疗（尤其对合并生长发育迟缓） -有牛奶急
25、性过敏病史 -Heiner综合征 -嗜酸粒细胞性食管炎 -严重胃肠和/或皮肤表现大豆蛋白 不耐受eHF，且CMA为IgE介导型、无大豆蛋白过敏的6月龄以上者,牛奶蛋白过敏综合征配方奶品种选择,LGG对CMA的耐受性研究,纽康特：改善持续腹泻合并营养不良患儿预后,1998.4-2000.5200名6-24月龄赞比亚持续腹泻儿童，合并麻疹、水痘、母乳喂养者除外分为纽康特治疗组、普通奶粉/豆奶对照组观察4周,Amadi B, JPGN, 2002;34(Suppl 1):S54-S56,纽康特：改善持续腹泻合并营养不良患儿预后,纽康特：改善持续腹泻合并营养不良患儿预后,预防,IgE介导的食物过敏 母
26、乳喂养 哺乳期间母亲饮食限制（未证实） 延迟添加辅食 延迟添加特殊的过敏原性食物 采用低变应原或减少过敏原型的补充婴儿配方乳,食物过敏预防,当前，美国儿科学会推荐有过敏危险的儿童应延迟添加以下食物： 固态食物： 6月后 牛奶： 1岁后 鸡蛋： 2岁后 花生、坚果、海产品： 3-4岁后,婴儿牛奶过敏 (CMA)的预后,45%病孩1岁后仍持续牛奶过敏 25%的患儿3岁时仍持续牛奶过敏,CMPA/I的预后（1）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in
27、 childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（2）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,CMPA/I的预后（3）,Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328,谢 谢！,
