1、病例讨论,01,02,03,病史,患儿，吴莹莹，女，10岁，以“腹痛3天”为代诉于2016.09.09 入院。,缘于入院前3天无明显诱因出现腹痛，脐周为主，呈阵发性绞痛，程度较剧，无明显缓解方式，疼痛无向他处放射，伴呕吐胆汁样胃内容物1次，量中，无咖啡样物、无血丝，无发热，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无咽痛，无关节肿痛，无腹泻，无排黑便，无血尿、泡沫尿等。,1天前就诊我院门诊，查血常规+CRP：WBC16.95109/L、GR70%、LYMPH22.2%、MO6.5%、HGB132g/L、PLT322109/L；CRP12.7mg/L；尿常规：正常。予口服“强的松、西替利嗪、匹多莫德”处理，腹痛无缓
2、解。,既往史,患儿5年前、1个月前因“过敏性紫癜”于我院住院治疗，详见旧病历(N17216）；出院后规律服用药物，目前口服泼尼龙片（1片 2次/日）。,体格检查,腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音5次/分。,T：36.3 P：78次/分 R：20次/分 t：37kg。,神志清楚，营养中等，发育正常，精神一般，呼吸平稳。,全身皮肤无发绀，无黄疸，无出血点，无皮疹。浅表淋巴结未及肿大。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，咽无充血,双侧扁桃体无肿大。,颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。,心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音
3、。,四肢关节无红肿、压痛，无活动受限。,生理反射正常，病理征未引出。,治疗评估,思考：1、接诊该病人后从哪几方面进行系统评估？ 2、初步诊断考虑什么及相关治疗。,系统评估过程：先起始评估CBC：反应、呼吸、肤色。,后初步评估ABCDE：气道、呼吸、循环、能力、暴露。,再二次评估SAMPLE：症状体征、过敏史、治疗史、既往病史、最后一餐和相关事件，和体检；,最后三次评估：实验室辅助检查。,初步诊断：腹型过敏性紫癜。,评估及诊断,处理,完善三大常规，CRP，降钙素原，呼吸道病原体谱，腹部彩超等辅助检查。甲泼尼龙抑制免疫反应，止血敏止血，葡萄糖酸钙改善血管通透性，奥美拉唑抑酸保胃，补液等处理。,辅助
4、检查,(2016-09-08 我院)血常规+CRP：WBC16.95109/L、GR70%、LYMPH22.2%、MO6.5%、HGB132g/L、PLT322109/L；CRP12.7mg/L；尿常规：正常。2016-09-09,临检血液：降钙素原 女 1.42:1季节：春秋季多,病因,感染：细菌（如链球菌）、病毒、寄生虫；药物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋类、乳类等；其他：疫苗、过敏原、遗传因素；,发病机理,与免疫异常有关：B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫复合物形成,TNF-,IL-6等前炎症因子升高机体组织和脏器损伤,发病机理,感染原过敏原,易感人群（遗传学背景）,B细胞
5、多克隆活化,各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿，T细胞功能失衡致B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎,IgA介导的系统性血管炎,T细胞功能失衡,临床表现,皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它：循环、神经、呼吸系统,皮疹,皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现， 高出皮面，压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,皮疹,皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它：循环、神经、呼吸系统,皮疹,消化道症状,消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血：因肠壁水肿
6、、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等,关节症状,关节症状：约占1/3肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大关节；不留后遗症。,肾脏受累,决定远期预后约占1/32/3。多在病程24周内出现,也可为首发症状。多伴血尿、蛋白尿和管型尿。轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后。,诊断,根据典型皮疹分型：单纯皮肤型：典型皮疹 腹 型：典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾 型：典型皮疹+肾损害 混合型：典型皮疹+两个及两个以 上系统损害症状,紫癜性肾炎,HSPN的诊断标准:过敏性紫癜病程中出现蛋白尿和/或血尿,
7、鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜（ITP）。外科急腹症:急性阑尾炎、肠梗阻等。其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、 类风湿性关节炎等。,一般治疗,休息、饮食指导:急性期卧床休息,少渣饮 食；消化道出血时禁食。去除过敏原、抗过敏:应用抗组胺药物。抗感染。抗凝:双嘧达莫(潘生丁)、肝素,血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。,对症支持治疗,关节炎的处理:严重时使用非激素类抗炎药。消化道症状的处理:饮食指导,使用解痉剂,消化道出血时静滴西咪替丁,必要时输血。,激素及免疫抑制剂,激素使用适应证：严重血管神经性水肿；严重腹痛合并消化道出血；严重肾脏病变。用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程。免疫抑制剂：重症紫癜肾炎时选用。,免疫调节中药:补肾益气、活血化淤。,其他治疗,有自限性,一般预后良好；反复发作倾向；急性期死因主要为消化道并发症。,预后,取决于肾脏是否受累及程度。肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，少数病例发展为持续性肾脏疾病甚至肾功能不全。,远期预后,过敏性紫癜诊断标准注意与哪些疾病相鉴别过敏性紫癜常见的并发症有哪些激素使用的适应症免疫抑制剂的使用条件喹诺酮类药物可否导致过敏性紫癜的发生并发感染时如何处理过敏性紫癜护理注意事项过敏性紫癜的日常防护过敏性紫癜的预后如何,相关思考,谢谢,过敏性紫癜,
