1、,肠内肠外营养的护理,血管外科2014-12-10,,LOGO,一、肠内营养（enteral nutrition, EN）,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,胃肠道的生理功能 肠粘膜屏障,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,化学屏障 免疫屏障 机械屏障 生物屏障,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养,吞咽困难和失去咀嚼能力患者；胃肠疾病如重症胰腺炎，严重十二指肠损伤，胃、十二指肠瘘，胃食管晚期肿瘤合并梗阻等
2、；代谢性增高性疾病如烧伤、创伤、感染及脓毒血症等；手术前准备和大术后营养支持；肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗；其他：如肝、肾功能衰竭，中枢神经系统功能紊乱、食欲缺乏等。意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者；,适应症,肠内营养,肠梗阻活动性消化道出血严重肠道感染腹泻休克吸收不良3个月以内婴幼儿和肠梗阻 短肠综合症等肠道完全休息的患者。,禁忌症,肠内营养种类,要素膳氨基酸单体：爱伦多、Vivonex短 肽类：百普素非要素膳整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳特殊应用膳食,可选产品：要素膳,Elental 爱伦多Vivonex 维沃Pepti 2000 百普素,肠功能衰竭病人短肠综合征小肠
3、吸收功能不全消化液分泌不足,可选产品：非要素膳类,无乳糖配方：安素、能全素、瑞素含膳食纤维配方：能全力、瑞先高能量配方： 瑞高免疫增强配方：茚沛、Supportan等,基本特点：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖适于胃肠功能较好的患者,肠内营养产品,瑞素,瑞代,瑞能,瑞高,瑞先,主 要 产 品,华瑞制药200510,-11-,,LOGO,肠内营养：特殊膳食,特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。膳食的选择主要取决于胃肠道的功能，胃肠道功能正常者，应采用整蛋白为氮源的制剂。价格便宜，且大分子物质刺
4、激肠黏膜生长，可以避免肠黏膜萎缩。肠功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用较弱。,,LOGO,肠内营养:组件膳食,组件膳食也称不完全膳食，仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。,,LOGO,肠内营养的输入途径及输注方注,1、输入途径：（1）口服：口服的EN不一定用等渗，可根据患者的喜好选择冷饮、热饮或加调味品。（2）管饲：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管； 鼻十二指肠或鼻空肠营养管； 胃造口营养管； 空肠造口营养管。,,LOGO,肠内营养的输入途径及输注方注,2
5、、输注方式（1）一次性投给（2）间歇性重力滴注（3）连续滴注（4）为保证营养物质的消化吸收，可将患者丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的患者。,,LOGO,肠内营养的护理,一、预防误吸妥善固定喂养管取合适体位及时估计胃内残留量加强观察(鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸物）,,肠内营养的护理,二、避免黏膜和皮肤的损伤每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用；对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。,肠内营养的护理,三、防止胃肠道并发症 腹泻最常见 腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高等。 处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，
6、应给予无乳糖配方。,肠内营养的护理,四、口腔护理让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查口腔粘膜是否有破损五、心理护理清醒病人耐心交流、促进舒适讲解优点、增强信心,肠内营养的并发症及护理,机械性并发症：导管堵塞或位置改变代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微量元素缺乏,妥善固定; 防止扭曲、折叠、受压; 保持清洁无菌; 定时冲洗。,严密观察病情及监测水、电解质状况准确记录24h出入量，尤其是尿液及胃肠道丢失量。观察糖代谢状况，测尿糖23次/日。,二、肠外营养（PN）,肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部
7、营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存.,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。,肠外营养,严重营养不良；胃肠道功能障碍:如小肠疾病；不能经胃肠道摄食或摄入不足；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤；抗肿瘤治疗期间；胃肠道需要休息或消化不良特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰,适应症,肠外营养,胃肠功能正常、适
8、应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,禁忌症,肠外营养的方法,1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系统为目前肠外营养的常用方法。2、其输注分三种途径： （1）经外周静脉肠外营养(PPN) （2）经中心静脉的肠外营养(CPN) （3）经外周至中心静脉的肠外营养(PICC),,LOGO,外科营养-PN的输注方法,持续输注法：是指将一天的营养液在24内均匀输入。适用于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者。循环输注法：是指营养液在一天中的某段时间内（1218h）输注。适用
9、于已稳定接受TPN以及需长期行TPN的患者，尤其是家庭应用TPN的患者。优点：增加患者活动范围，改善心理状态，提高生活质量。,,LOGO,静脉营养液的配制,多瓶配制法全营养混合液：TNA配制法。概念：将患者全日所需静脉输入的液体混合灌入袋中给予输注，称为全营养混合液（TNA）。优点：所有药液同时输入，可以不需要更换输液瓶 及插排气管，使用方便； 输液袋壁薄质软，受大气挤压即可将液体排空，不需进气针，减少污染； 减轻护理工作量。,全营养混合液（TNA）,注意事项配制后溶液，应保存在4冰箱内，要求在2448h内输入；如室温超过25，脂肪乳剂应从另一静脉通道输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质；配制中避
10、免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀；TNA的葡萄糖最终浓度应25%，钠、钾离子总量应150mmol/L；TNA液的PH值应5.0。,AIO安全：混合顺序,微量元素和电解质加入氨基酸磷酸盐加入葡萄糖上述二种溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳将该混合物加入三腔袋中排气，轻摇整个过程中注意无菌操作其它药物不能加入TPN中,,LOGO,肠外营养护理,心理护理输液护理中心静脉导管的护理定期监测患者营养指标,心理护理,由于TPN 连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取
11、得良好的配合。在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。,,LOGO,输液护理,合理控制输液速度：过快引起代谢并发症，过慢不能完成每日所需量，达不到治疗的目的。（高血糖、低血糖）观察不良反应： 高热； 静脉炎； 穿刺置管最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。,,LOGO,中心静脉导管的护理,导管入口处的敷料更换输液管道的更换肝素帽的更换拔管程序,拔管程序,用碘伏消毒导管口及周围皮肤；用无菌剪刀剪去缝线；嘱患者屏住呼吸，拔除导管，用另一无菌剪剪下尖端送细菌培养；拔管后穿刺口局部按压3min，防止空气从穿刺
12、眼沿导管窦道进入而产生气体栓塞；拔管后有渗血，应延长按压时间；局部覆盖无菌纱布。,,LOGO,喂养管阻塞的原因及预防措施,原因：营养液未调匀； 药丸未经研碎即注入喂养管； 添加药液与营养液不相容，形成凝结块； 营养液较粘稠，流速较慢，粘附于管壁； 管径过细。措施：定时冲管是关键,与导管有关的常见并发症及护理,气栓 可因输液完未能及时更换，输液管接头松脱、静脉导管断裂而引起。加强巡视；接头处妥善固定，及时更换输液。静脉炎、静脉栓塞 可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累积锁骨下静脉或上腔静脉。表现为局部肿痛，上肢、颈、面部皮肤发绀，颈静脉怒张等现象。处理：及时 抽血送培养，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。,与导管有关的常见并发症及护理,脓毒血症 细菌可在置管操作过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血液而发生感染、脓毒血症。严格无菌操作；当观察有不能以其它原因解释的发热时，要及时拔管并做血及导管端培养，并留剩余液体送培养；适当给予抗生素，对症处理。,,LOGO,定期监测患者营养指标,监测血清磷、镁、钾等；糖尿病患者，液体的输入速度应减慢，严密监测血糖；定期测骨密度。,谢谢观赏！,Thanks!,
