1、儿童实体肿瘤的放射治疗,复旦大学附属中山医院放疗科 孙 菁,美国 20Gy即可有影响,儿童正常组织耐受量,造血系统照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响造血干细胞具有迁移能力有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受1020Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；20Gy局部骨髓不能再生,儿童正常组织耐受量,肺全肺照射10岁 25Gy/34周(同成人)HD斗篷野3540Gy，肺炎发病率5%；1525Gy基本消除并发症,儿童正常组织耐受量,肾常规分次照射剂量阈值是15Gy若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤,儿童正常组织耐受量,晶体在3周至3个月内
2、照射750950cGy时，有60%可能发生白内障1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高,儿童正常组织耐受量,肝若不用化疗，全肝照射25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎如果用化疗，全肝剂量控制在1215Gy甲状腺文献报道发生甲减的剂量阈值为2030Gy放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显,儿童正常组织耐受量,卵巢卵母细胞的LD50为600cGy放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式青春期、生育期更易受射线影响分次照射300400cGy较安全睾丸永久不育 TD5/5100cGy，TD50/5400cGy青春期前的睾丸精原上皮最易受损多次小分割照射要比单次大剂量照射对精
3、子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需918个月；200300cGy，恢复需30个月；400600cGy，恢复需5年以上,横纹肌肉瘤,RhabdomyosarcomaRMS,RMS：流行病学,儿童软组织恶性肿瘤中最常见美国 75%无临床症状,IRS制订的临床分型,型 病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及A 局限于肌肉和原发脏器B 邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为B或C型型 肉眼全切除，伴区域播散A 镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及B 完全切除且切缘阴性，但有
4、区域淋巴结累及C 镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及型 不完全切除，有肉眼残留A 仅活检B 大部切除型 起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为型,根据TNM系统修订的治疗前分期,RMS：治疗方法,手术-尽可能切除原发肿瘤放疗-控制局部或区域残留病灶化疗-使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移,RMS：临床试验,IRS 19721978 5年OS 55%IRS 19781984 5年OS 63%IRS 19841988 5年OS 71%IRS 19911997 3年FFS 77%IRS 19992004,IRS ：放疗方案,
5、剂量：型，非腺泡型，任何部位-不放疗型，腺泡型或5cm/型-CRT 41.4Gy/23Fx/45w型/型6y; 5cm-CRT 41. 4Gy/23Fx/45w6y; 5cm-CRT 45Gy/25Fx/5w 6y; 80% 型约70% 型约60% 型约30%预后差： 型；腹膜后-骨盆腔部及肢体躯干部；腺泡型鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织,视网膜母细胞瘤,RetinoblastomaRB,RB：流行病学,儿童最常见的眼眶内肿瘤发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新发病例200例男:女=1:1中位年龄：单侧 2岁；双侧 1岁单侧占75%15%多灶性
6、双侧占25%100%多灶（220个肿瘤灶）遗传型多见,RB：临床表现,在美国大部分限于眼内在发展中国家通常诊断较晚白瞳症（猫眼反射）较大的可见肿瘤或视网膜剥离斜视：内斜或外斜黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能罕见的三处性RB双侧RB加松果体或蝶鞍上区的异位RB可引起颅内压升高、尿崩症预后差,RB：播散方式,蔓延侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部种植到玻璃体并充满整个眼球可突破眼球蔓延到眼眶,RB：播散方式,淋巴扩散眼球及眼眶缺乏淋巴引流脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结血行播散脑、脊髓、骨与软组织等其它器官,Reese-Ellsworth分期,St.Jude儿童疾病研究医院R
7、B分期法,RB：治疗目标,治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达87%）保存视力使继发肿瘤的危险度减至最小美容,RB：治疗选择,眼球摘除手术仅适用于已无残存视力的患者附于眼球端的视神经必须切除10mm以上避免眼球破裂，促进肿瘤播散义眼有较好的美容效果,RB：治疗选择,冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤在放疗后局部复发的肿瘤光凝固疗法：激光摧毁血供肿瘤90%外照射眼睛的保留*期 95%期 50%大部分患者视力灵敏度极好（20/40）*若黄斑累及则视力较差 *Blach et al.IJROBP,1996,35:45 *Egbert et al.
8、Arch Ophthalmol,1978,96:1826,RB：并发症,白内障阈值为1020Gy长期发生率22% (MSKCC)干眼若结膜和泪腺予屏蔽则不常见视网膜病变剂量45Gy则危险度低骨生长异常外照射或剜眼术后可发生,RB：继发恶性肿瘤,不管是否放疗，危险度增加放射野内危险度更高肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致与放疗时年龄有关1岁者10年内第三肿瘤发生率22%发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加,肾母细胞瘤,Wilms Tumor，WT,WT：流行病学,占儿童恶性肿瘤9%单侧病变中位年龄39个月；双侧病变中位年龄26个月一般认为它是由于抑癌基因功能
9、缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起,WT：临床表现,无症状腹块（83%）腹痛（37%）发热（23%）血尿（21%）腹部迅速增大贫血肾素升高相关的高血压,WT：分期,期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。肾包膜完整切除前肿瘤未破裂或行活检肾窦血管未累及切缘阴性,WT：分期,期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）肾实质外血管内癌栓术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔切缘阴性,WT：分期,期：有残存肿瘤，限于腹腔。腹腔或盆腔淋巴结阳性肿瘤穿透腹膜表面腹膜种植术后肉眼或镜下残留因局部浸润而不完全切除肿瘤破裂超出一侧腹腔,WT：分期,期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移远处转移
10、可至肺、肝、骨、脑及骨髓等肺转移仅CT可见（X片未见）则描述为“CT only”，是否行放疗由治疗单位决定期：双侧病变每一侧独立分期以作出局控有关的决定发生于5%的病例,WT：病理分型,由三类胚胎源性肿瘤细胞构成胚基来源上皮来源基质来源FH（Favorable Histology）型具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分UH（UnFavorable Histology ）型间变型（anaplasia）透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of kidney，CCSK）杆状细胞肿瘤（rhabdoid tumor of kidney，RTK）,Favorable Histo
11、logy,WT：间变型,占WT病例的4.5%与年龄有关5岁患儿中占13%对于弥漫型间变型WT，4药化疗优于3药局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当,WT：CCSK,也许不是真正的肾母细胞瘤类型复发率高倾向骨、脑转移常见肺转移,WT：RTK,高度恶性多见于男性患儿，通常小于2岁起源细胞未知可肾外表现可同时发生CNS肿瘤对WT的化疗反应差,UKW 2总的治疗策略（ 19861991 ）,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划,入组条件SH型期N+和期患者UH型期和期患者放射野包括术前肿瘤床及至少1cm安全边缘N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋巴结链弥漫的腹腔病变或腹膜
12、内破裂者采用全腹照射放疗与手术间隔时间SH型 10天UH型 38天,SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划,放疗剂量SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追加15GyUH型：大野予30Gy若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅3cm病灶缩野后追加10.8Gy除非照射野太大，一般分割剂量为1.8Gy/次全肝剂量限于19.8Gy以下对侧肾脏剂量限于14.4Gy以下,NWTS 5放疗计划,肿瘤床由术前CT或MRI确定包括肾脏+肿瘤+1cm边缘将整个椎体包入野内，以免脊柱侧凸弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢
13、或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼X片与CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残留可缩野加量7.5Gy或手术切除；“CT only”也许不需要全肺照射,WT：疗效,WT：晚期反应,肌肉骨骼畸形脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等剂量15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度慢性心功能不全（CHF）初次使用ADM的患者和单次或多次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4%女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加,WT：晚期反应,继发恶性肿瘤15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增加
14、而稳步上升治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度 目前提倡的小于1020Gy的低剂量放疗，将进一步减少晚期副反应的发生。,尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤,Ewings Sarcoma（ES）/PNET,ES：概述,第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织由Jame Ewing于1921年首次描述70%病例10岁的患者疗效更差肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者有关转移灶切除的数据资料报道少一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明European trial 对17例晚期ES患者(10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45%,ES：继发肿瘤,CESS报
15、道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率5060Gy 5%60Gy 20%St Jude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量48Gy者无一例发生,神经母细胞瘤,NeuroblastomaNBL,NBL：流行病学,约占1岁的患儿有播散病灶32%的1岁的患儿诊断时病灶局限25%的1岁的患儿有播散病灶60%的1岁的患儿诊断时病灶局限18%的3个月出现局部复发经手术后达PR放疗剂量总剂量24Gy(除4S患儿以外)，1.5Gy/次4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射4.5Gy/3次放疗范围靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定2cm边缘若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴
16、结区域,NBL：高危的治疗,放疗NBL对X线放疗很敏感COG试验中，干细胞移植后予24Gy靶区：化疗后病灶+2cm高强度化疗+自体干细胞移植在采取强化治疗之前，1岁的4期患儿的长期疗效仅1030%，现在可达4060%1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，26年PFS 3060%生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-RA）I131-MIBG治疗,NBL：治疗晚期反应,生长障碍生育影响神经精神后遗症内分泌病脏器功能影响心肺副反应继发肿瘤,儿童脑肿瘤,Childhood Brain Tumor,概述,美国每年20岁带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性
17、根治性手术易发生医源性的运动、视力、感觉和神经内分泌损伤推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外）照射范围包括肿瘤外12cm，剂量5055Gy，1.72.0Gy/次,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,急性CNS反应急性肿瘤内坏死、囊肿形成脑水肿亚急性CNS反应肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死肿瘤旁白质改变：一过性MRI表现症状远处白质改变：基底节、小脑、脑干/脊髓改变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性）脑白质病,儿童脑肿瘤的放疗相关反应,后期CNS反应神经病变：局灶坏死、肿瘤内/旁坏死、颅神经损伤（、）神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退神经内分泌病变：生长激素(GH)、促性腺激素(LH、FSH)和肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏继发肿瘤形成：恶性胶质瘤、脑膜瘤神经系统外反应躯体生长眼的影响潜在心血管影响神经系统外致癌作用,Summary,放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多晚期病例中取得很好的姑息效果儿童肿瘤放疗发展的目标是以最小的晚期反应而获得最大的疗效确认预后因素以决定哪些患儿不需高强度的治疗，制订个体化的治疗计划发展新技术优化剂量分布，限制正常结构获得的剂量采用新的影像手段使靶区组织的定义更准确,Thank you for your attention,
