1、,机械通气患者的镇静和镇痛,郑州大学第二附属医院ICU周明锴,一,机械通气镇静镇痛需求,二,机械通气时镇静镇痛的应用,三,镇静镇痛药物介绍,四,小结,维持代谢所需的肺泡通气改善或维持动脉氧和维持或增加肺容积，防止或改善肺不张减少呼吸功纠正低氧血症及呼吸性酸中毒防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌氧耗,疼痛焦虑躁动谵妄睡眠剥夺人机对抗不配合治疗,1.离开家人，陌生的环境2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被 打断3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.频繁的检查和治疗操作5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等 常引发应激反应6.心理和生理的双重打击使机械通气的 患者较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛
2、7.无助的心理,应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,应激反应焦虑自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱,Carrion, CCM 2000；28：63 。,Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（D级）,在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）,中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166,减轻患者焦虑、躁动、甚至谵妄，改善睡眠，保持正常睡眠-觉醒周期，并诱导遗忘，消除其对病痛的记忆消除或减轻患者的躯体不
3、适感，使患者耐受人工气道，预防意外拔管有利于血流动力学稳定抑制呼吸中枢的呼吸驱动力，使机械通气与患者自助呼吸同步，改善通气和降低气压伤的危险性降低内源性PEEP降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担减少各种应激及炎性损伤，减轻器官损害,ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观,解决镇静问题对策：程序化镇静,镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少,以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。,在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原
4、因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。,镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。 通常的镇静目标： Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。,阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性.对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。,一些其他类型的止
5、痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗。,神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不佳，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗。,静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用， 并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼 痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的,选择间断还是连续静脉注射的方法依赖
6、于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于患者的术后止痛。,音乐疗法和放松技巧也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对ICU患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过。,可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。 语言评分法：以0分
7、（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法 ：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，,不可交流的患者 因为存在认知缺损 镇静 麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价(BPS、CPOT）危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性,临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（MAAS）等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等方法。,个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,主要包
8、含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降,2006年中国镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,待脱机条件成熟后停止镇静,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新给以镇静至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定,丙泊酚 异丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml,中枢性受体激动剂 右美托咪定
9、 200ug/2ml,对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中,对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇
10、痛的目的（C级）,2、安全舒适,1、强效持久,3、抑制应激,4、协同镇静,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。,丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的患者（5 mgkg-1h-1）。 表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。 唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。,右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗
11、交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。,短期镇静（3d）： 丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。,长期镇静（3d）： 氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。,低血压，心动过缓呼吸抑制胃潴留，肠麻痹，便秘尿潴留思维混乱长时间-撤药反应,起效迅速、平稳快速清除，无蓄积对肝肾功能无影响，代谢产物无活性价格适宜不影响其
12、他药物的生物降解治疗范围广泛对呼吸和循环影响小,谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状氟哌啶醇是常用的治疗药物副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用通常是间断静脉注射。半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效。,使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化,确定镇痛镇静计划和目标选择镇痛、镇静评估方法选用适当的镇静药每日唤醒适当撤离镇静药团队协作重视非药物手段个体化,ICU中达到适当的镇静是技术,也是艺术。,THANK YOU!,
