1、心脏性猝死(SCD)的一级和二级预防 XX省心血管病研究所,各种心脏原因 急：1小时内死亡 不可预料的 自然的病理生理过程 非人为或外伤因素,心脏性猝死（SCD）定义：,心脏猝死是最常见、最凶险的死因,FIGURE 2616. Influence of response time on survival from out-of-hospital cardiac arrest. A, The time from onset of cardiac arrest to initial defibrillation attempt is related to 1-month survival, bas
2、ed on data from the Swedish Cardiac Arrest Registry.336 The cumulative survival rate was 5 percent, and the survival rate for victims whose initial rhythm was ventricular tachycardia (VT) or ventricular fibrillation (VF) was 9.5 percent. The median response time was nearly 13 minutes. Thirty-day sur
3、vival ranged from a maximum of 48 percent with responses of less than 2 minutes to less than 5 percent for response time greater than 15 minutes. B, The potential for faster response systems, based on the Amsterdam Resuscitation Study, is demonstrated, comparing response times of police vehicles wit
4、h those of conventional emergency medical systems. At the 50th percentile of response times, polices vehicles provided a nearly 5 minute improvement in arrival time (approximately 6 minutes).337 Preliminary data suggest that improved response times of this type translate to improved survival.338W.B.
5、 Saunders Company items and derived items copyright 2001 by W.B Saunders Company.,40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163)5-15%能到医院, 1-20%幸存50%出院前SCD发作,美国,7-9万/年院外2%幸存15%一年内复发,英国,先兆,新增或加重症状胸痛心慌气短乏力,发作,临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕,心脏停跳,突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失,生物学死亡,复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复,天,月,立刻,1小时,分,周,流行病学,心脏猝死(SCD)的发
6、病率,西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ；全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于1；美国：250,000-350,000 / 年；中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年；,Relative Risk Factors,FIGURE 264. Risk of sudden death by decile of multivariant risk: 26-year follow-up, the Framingham Study. ECG = electrocardiographic; IV = intraventricular; LVH = left ventric
7、ular hypertrophy; non-spec abn = nonspecific abnormality. (From Kannel WB, Shatzkin A: Sudden death: Lessons from subsets in population studies. Reprinted by permission of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 5Suppl 6:141B, 1985.) W.B. Saunders Company items and derived items copyri
8、ght 2001 by W.B Saunders Company.,一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常 冠心病是SCD的最常见病因，西方国家 80% SCD为冠心病 20-25%冠心病中，SCD为首次临床表现 SCD中75%有MI史,SCD的病因与有关因素:,1、左室射血分数（LVEF）0.3，最有力的 预示SCD的独立因子。2、室早（PCVs） 高危的（复杂形式）PCVs包括多形多源PCVs、二联律、短配时间期（Ron T）、3个或3个以上成串PVCs。,FIGURE 266. Survival during 3 years of follow-up after acute myocar
9、dial infarction as a function of left ventricular dysfunction (ejection fraction, EF) and ventricular arrhythmias (VPDs/hr as measured by Holter monitoring). The survival curves were calculated as Kaplan-Meier estimates. With higher PVC frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates i
10、ncrease. The number of patients in groups A, B, C, and D were 536, 136, 80, and 37, respectively. (From Bigger JT: Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 57:8B, 1986.) W.B. Saunders Company items and derived items copyright
11、 2001 by W.B Saunders Company.,非冠心病的冠状动脉结构异常 1、冠状动脉先天性异常 左冠状动脉异常起源于肺动脉较常见，儿童期SCD发生率高，需手术纠治。成人仍应积极手术治疗。,2、其他： 冠状动脉栓塞：心内膜炎、MVR或AVR后 血栓形成， 左房或左室附 壁血栓脱落 冠状动脉炎： 梅毒性主动脉炎、粘膜皮肤 淋巴结综合征等 冠状动脉机械性阻塞：马方氏综合征、夹层 动脉瘤等 冠脉痉挛或冠脉心肌桥,二、心肌肥厚 1、冠心病的左室肥厚 2、高血压心脏病 3、继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚 4、肥厚型心肌病 1）梗阻性 2）非梗阻性,5、原发或继发性肺动脉高压 1）进行性慢性
12、右室超负荷 2）妊娠期肺动脉高压,三、心肌疾病与心力衰竭 慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切 MERIT-HF试验猝死情况 II级64%，III级-59%，IV级33% 所有急性心衰（如广泛心梗、急性重症心肌炎等）如未经处理，都可由于循环衰竭本身或继发心律失常，导致SCD。,致心律失常性右室心肌病（ARVC） 其特征为：病变主要累及右心室，突出表现起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭，为青少年猝死主要原因之一，治疗较棘手。,1994年欧洲心脏学会制定ARVC诊断标准： 1、主要条件 1）右室严重扩张和射血分数重度减低而无（或轻度）左室异常；局限性右室室壁瘤和/或右室严重的节段性扩张 2）心
13、内膜活检显示心肌为纤维脂肪所取代 3）右胸导联（V1至V3）的QRS波有Epsilon波或局部时限延长（110ms） 4）尸检或外科手术证实家族患本病,2、次要条件 1）右室轻度球形扩大和/或射血分数轻度减低而左室正常，右室轻度节段性扩张，右室局部活动减弱 2）右胸导联（V2和V3）T波倒置（年龄12岁以上，无RBBB） 3）心室晚电位阳性 4）LBBB型持续性和非持续性VT，频发室早1000个/24h 5）疑由本病引起的过早（35岁以下）猝死家族史,符合上述2项主要条件或1项主要加2项次要条件，或4项次要条件即可诊断为ARVC,表10 右室心肌病SCD的危险性分层的建议 建议类别 证据水平右
14、室弥漫性扩大 IIa C左室受损 IIa C右心功能不全/扩张+可诱发持续性室速 IIa C心脏停搏/室颤史 IIa C右室心肌病猝死家族史 IIb C晕厥史 IIb C晚电位+右心功能不全 IIb C室速 IIb C程序性电刺激* IIb ESC观点QT离散度和ST-T改变 III C室早 III C,注：ESC观点=欧洲心脏病学会SCD专家组观点，*程序性电刺激 诱发室速识别伴有右室扩大和功能衰竭的右室心肌病患者SCD 的高危患者,四、心脏的炎症、浸润、肿瘤和变性的病变： 伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生。年轻人的SCD尸检发现，约半数有心肌炎证据。,五、电生理异常
15、 （一）WPW 显性预激伴有房颤，易诱发室颤。 （二）通道疾病 2002年5月世界心脏病学大会（WCC）上提出。 它指一组由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患，无心肌大体形态结构异常。包括LQTS、Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速（CPVT）,WPW SCD的危险性分层的建议 建议类别 证据水平房颤时短RR间期(250ms) IIa B短旁道前传有效不应期(270ms) IIa B多旁道 IIa B晕厥 III C,长Q-T综合征（LQTS） 是一种由KVLQT1、HERG、Mink、SCN5A等多种基因异常，导致的以Q-T间期延长伴晕厥和猝死反复发作的临床综合征候群。,表1
16、先天性LQTS的基因分类,LQTS SCD危险性分层的建议 建议类别 证据水平晕厥 I BTdP/室颤/CA I BJLN型 I BLQT3型 I CQTc600ms IIa C婴儿发生心脏事件 IIa ESC观点新生儿 IIa C女性 IIa C并趾（指）畸形和房室阻滞 IIa CT波电交替（肉眼可见） IIa C家族史 IIb ESC观点QT离散度 IIb C程控电刺激 III C注：ESC观点=欧洲心脏病学会SCD专家组观点， TdP=尖端扭转型室速,ICD作为LQTS的IIb类适应症，反复Tdp者首选 频率依赖性Tdp或受体阻滞剂导致的心率过慢者永久人工心脏起搏器 左侧心脏交感神经（颈
17、部）切除术对部分患者有效，特别是有糖尿病或哮喘患者,Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。临床上，以V1-3导联ST段抬高、 V1-3导联ST段多变、心脏结构无明显异常, 多形性室速或室颤和晕厥的反复发作, 以及心脏性猝死为特征。目前尚无统一的诊断标准,欧洲心脏学会（ESC）心律失常分子基础研究组于2002年 8 月提出最新的专家共识报告，提出了一个暂时的Brugada综合征建议诊断标准。在以下情况下, 应强烈考虑Brugda综合征。,1、若无其它引起心电图异常的情况，无论钠通 道阻滞剂应用与否， V1-3出现 1 个 1 型ST段 抬高，且伴有
18、以下情况之一： 1）有记录的室颤。 2）自动终止的多形性室速。 3）心脏性猝死的家族史（45岁） 4）家属成员中“穹隆型”心电图改变 5）电生理检查中室速或室颤的可诱发性 6）晕厥或夜间垂死呼吸 若仅有以上心电图特征，称为“Brugada综合征样心电图改变”，而不能称为Brugada综合征。,2、基础情况下超过1个以上右侧胸前导联（V1-3）2型ST段抬高（马鞍型）， 在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时, 转变为 1 型ST段抬高， 其意义等同用以上“情况1”的1型ST段抬高。 在伴有一个或更多的临床表现（见“情况1”）时，药物激发的ST段抬高值超过2mm应增加Brugada综合征的可能性。
19、 基于目前对Brugada综合征的有限认识，药物激发试验阴性者（即对钠通道阻滞剂的反应为ST段毫无改变），不太可能患有Bru-gada综合征；对药物激发试验的ST段抬高2mm者，尚不能作出结论。,3、基础情况下超过1个以上右侧胸前导联3型ST段抬高（马鞍型）, 在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时，转变为1型ST段抬高，其意义等同于以上“情况1” 的 1 型ST段抬高并应接受相应的疾病筛检。 对药物激发的3型ST段抬高转变为2型ST段抬高，尚不能作结论。 对不完全符合以上建议标准（如J段抬高幅度仅1mm的1型心电图表现），但又符合一个或多个以上提出的临床标准者，应郑重考虑。,综合征样心电图Br
20、ugada改变也可见于以下情况： 1、急性前间壁心梗 2、右或左束支阻滞 3、左心室肥厚 4、左心室室壁瘤 5、运动负荷试验所诱发 6、右心室梗死 7、主动脉夹层形成,8、急性肺栓塞9、不同的中枢和自主神经系统异常10、三环类抗抑郁药过量11、Duchenne肌营养不良12、遗传性运动失调13、Vit B1缺乏14、高钙血症,15、高钾血症16、纵隔转移瘤压迫右室流出道17、可卡因中毒18、ARVC 在作出Brugada综合征的临床诊断时，必须排除以上情况。,Brugada综合征SCD危险性分层的建议 建议类别 证据水平SCD家族史 IIa C晕厥 IIa C诱发室速/室颤 IIb C,CPV
21、T是Ryanodine受体基因（hRYR2)突变所致，肾上腺素能诱发多形性室速（易致SCD），是由于心肌钙超载激活的延迟后除极（DAD）所引起的，患者首次发病年龄平均为（7.84.0）岁。,CPVT SCD的危险性分层建议 建议类别 证据水平记录到室颤 I CSCD家族史 IIa C发病早（儿童期发病） IIa C晕厥 IIb C,Mapping and Ablation of Idiopathic Ventricular Fibrillation Michel Hassaguerre, MD; Morio Shoda, MD; Pierre Jas, MD; Akihiko Nogami,
22、MD; Dipen C. Shah, MD; Josef Kautzner, MD; Thomas Arentz, MD; Dietrich Kalushe, MD; Dominique Lamaison, MD; Mike Griffith, MD; Fernando Cruz, MD; Angelo de Paola, MD; Fiorenzo Gata, MD; Mlze Hocini, MD; Stphane Garrigue, MD; Laurent Macle, MD; Rukshen Weerasooriya, MD; Jacques Clmenty, MD,Methods an
23、d Results Twenty-seven patients without known heart disease(13 men, 14 women, 4114 years of age) were studied after being resuscitated from recurrent (1012) episodes of primary idiopathic ventricular fibrillation; 23 had received a defibrillator. The first initiating beat of ventricular fibrillation
24、 had an identical electrocardiographic morphology and coupling interval (29741 ms) to preceding isolated premature beats typically noted in the aftermath of resuscitation,1.Premature beats were elicited from the Purkinje conducting system in 23 patients: 1). from the left ventricular septum in 10, 2
25、).from the anterior right ventricle in 9, 3).from both in 4. 2.The interval from the Purkinje potential to the following myocardial activation varied from 10 to 150 ms during premature beat but was 115 ms during sinus rhythm, indicating location at peripheral Purkinje arborization. The accuracy of m
26、apping was confirmed by acute elimination of premature beats during local radiofrequency delivery.3. During a follow-up of 2428 months, 24 patients (89%) had no recurrence of ventricular fibrillation without drug.,Conclusions Primary idiopathic ventricular fibrillation is a syndrome characterized by
27、 dominant triggers from the distal Purkinje system. These sources can be eliminated by focal energy delivery.,心脏性猝死的病理生理 结构 功能心肌梗塞 冠状动脉血流暂时性改变 -缺血 -急性暂性缺血 -坏死 -缺血后再灌注 -纤维化 全身性因素 -室壁瘤 -血流动力学异常心肌肥厚 -低氧血症 -心肌细胞肥大 -酸碱平衡失调 -心肌细胞排列异常 室速/室颤 -细胞内外电解质紊乱 -心肌重构 电-机械分离 -血小板聚集异常心肌病变 心搏停止 -极度体力活动 -扩张 神经生理性作用 -纤维化
28、 -传递介质 -浸润 心脏性猝死 -受体 -炎症 -中枢神经影响 结构性心电异常 （精神压力、卒中等） -WPW综合征 -自主神经系统功能紊乱 -特殊传导系统病变 毒性作用 -QT延长综合征 -药物的致心律失常作用 -Brugada综合征 -心脏毒性反应,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,SCD“一级”预防是指对
29、已有致命的室性心律失常的高危因素，但尚未发病的患者的治疗“二级”预防是指对已发生心跳骤停，或致晕厥/低血压室速患者的治疗,如何救治85%患者?,一级预防,二级预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,Bi - Directional,一.SCD“一级”预防（一） ICD,1、MADIT多中心自动除颤植入试验（Multicenter Autormatic Defibrillator Implantation Trial),共有196例患者随机分为两组，分别接受ICD和传统的抗心律失常药物治疗（
30、包括I、II、III类药物）,平均随访时间27个月。试验的终点为各种原因引起的死亡。（2）结果：进入ICD治疗组有95例，传统治疗组101例。在平均随访27个月中，共有54例患者死亡，药物治疗组总病死率39%。而ICD组总病死亡率为16%，比药物组降低了54%(P=0.009)。（3）结论：心梗后有VT高危者预防性植入ICD能显著降低病死率,2、MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II）MADIT-II试验目的是观察ICD是否降低心肌梗死后心功能不良患者的总死亡率,年龄,65 yr,LVEF,0.25,
31、心功能分级,II,QRS,0.15s,Beta-blockers,是,否,844,388,1040,192,262,亚组分析,MADIT II研究结论,MADIT II 研究的结果扩展了ICD治疗的适应症。MADIT II 研究将危险因素分层简化为冠心病合并低EF电生理检查用于危险因素分层的价值受到进一步质疑下一步的ICD预防研究应集中于特征明确的患者人群,3、MUSTT多中心非持续性心动过速试验（Muticenter Unsustained Tachycardia Trill）。目的是比较电生理指导下的抗心律失常药物与ICD治疗效果,（1）方法：来自美国、加拿大85个医疗中心的2202例冠心
32、病无症状非持续性室速，LVEF0.4患者用心内电生理检查诱发出持续性单形室速或多形室速（包括室扑或室颤）患者被随机分为2组:一组接受电生理指导的抗心律失常治疗另一组不进行抗心律失常治疗没有诱发出持续室速的患者，进行随访注册而不给予抗心律失常治疗,试验终点：一级终点为心律失常或心脏骤停所致的死亡二级终点为总病死率、心脏性病死率，以及自发持续性室速的发生率,（2）结果：试验时间：1990年11月1日至1996年10月31日。2202例患者中，有767例患者电生理检查诱发持续性室速。最后704例进入随机组。351例接受电生理检查指导的抗心律失常治疗，而353例进入无抗心律失常治疗组。另外1435例患
33、者未诱发出持续性室速.351例电生理指导下的抗心律失常患者中，158例接受抗心律失常药物治疗（45%），161例患者接受ICD治疗（46%）。另外7%拒绝抗心律失常治疗，2%患者住院死亡。,4、结论：对于冠心病无症状的非持续性室速，EF0.4、电生理检查可诱发持续性室速的患者：1）ICD治疗与电生理指导的药物治疗或或无抗心律失常药物治疗相比，可明显降低心脏骤停或心律失常的病死率和总病死率2）电生理指导的抗心律失常药物治疗不能改善生存率,5、CABG-Patch试验ICD预防性治疗冠脉搭桥术后室性心律失常高危患者试验冠脉搭桥术试验（Coronary Artery Bypass Graft Pat
34、ch Trial)试验目的是评价ICD对于冠脉搭桥术后左心室功能不良、信号平均心电图异常的室性心律失常高危患者的预防治疗效果,（2）结果：900 例患者正式进入ICD治疗组（446例）或对照组（454例），平均随访3216个月ICD治疗组共有101例患者死亡(71例由于心脏原因)对照组中共有95例死亡（72例由于心脏原因） 两组之间无统计学差异（3）结论：ICD并不能提高冠脉搭桥术后伴有体表信号平均心电图异常患者的生存率,一级预防研究,ICD相关总死亡率的危险性降低,Percent,在根据特异性临床情况认为有SCD危险的患者中 ICD用做一级预防措施的建议 病 情 建议类别 证据水平心梗后、E
35、F0.40，临床有非持续性室速，电生理检查能诱发持续性 I B* 室性心律失常心梗后、EF0.36、晚电位阳性， III B有冠脉搭桥手术指征 注：资料来自伴有稳定性缺血性心脏病的心梗后患者， 不适用 于新近心梗（3周）,二）心梗和心衰患者SCD的药物治疗一级预防,1.ACEI几个研究表明，应用ACEI使心衰进展得以延缓，并降低了由于心衰进展或SCD导致的死亡SOLVD研究（左心功能不全研究，Studies of Left Ventricular Dysfunction）降低心律失常死亡率23%V-HeFTII试验（血管扩张剂心衰试验II，Vasodilator Heart Failure Trial II）降低SCD发生率31%ACEI临床试验中SCD的降低达23%-54%，具有统计学意义,
