1、第三篇 循环系统疾病,第六章,高血压（Hypertension）,学时数：2学时,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,讲授目的和要求,概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,人群血压分布,概 述,原发性高血压定义,是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压.高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要
2、脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。,流行病学,我国至今共进行了4次普查 全国患病人数约2.6亿，每10个成年人中有2个患高血压。每2个老年人有1个高血压。患病人数约占全球高血压总人数的1/5。地区 北方高于南方，沿海高于内地城乡 城市高于农村. 民族 高原少数民族地区，藏族、蒙古族、朝鲜族高。 壮、苗、彝族低 。性别 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。年龄 老年人高于年轻人。,患病率 18.8 知晓率 知道自己患有高血压的人数辖区内 高血压人数x100% 50 治疗率已服用降压药的高血压人数辖区内 高血压人数x100% 40 控制率血压达标患者数辖区高血压患者
3、数 x100% 10,三低： 低知晓率 50 低治疗率 40 低控制率 10 三高： 高发病率 高致死率 高致残率三不： 不长期规律服药 不坚持测量血压 不重视非药物治疗,四高 四低,四高： 高钠,盐敏感性（占高血压的60%） 高同型半胱氨酸（占高血压的75%） 高体重指数 高危险分级四低： 低钾 低叶酸 低肾素 低鎂 H型高血压：高血压伴有高同型半胱氨酸的为H型高血压（占75%）H型高血压发生心脑血管事件的风险较单纯高血压高出5倍，较正常人高出2530倍,盐敏感性,定义：盐敏感性高血压是指摄入高盐饮食后导致血压明显升高，限制盐的摄入使升高的血压下降。盐敏感性的几种可能形成机制最终都是通过影响
4、肾的水钠代谢而汇聚到交感神经功能易被激活这一与高血压发生发展密切相关的机制上。冷加压试验是一个用来测试自主神经活性的有效方法，在对血压正常者的盐敏感性检出与急性静脉盐水负荷试验完全一致，可用于大规模人群的盐敏感性筛查,冷加压试验,冷加压试验：受试者在2530房间内休息20min后，坐位测量血压三次，取平均值为基础血压。之后受试者将左手浸入3 5 的冰水中，水面没过手腕并停留1min，在左手从冰水中取出0、1、2、4min时，对右上臂进行血压测量4次。冷加压试验阳性标准：刺激后收缩压、舒张压、平均动脉压任何一项升高15mmHg者为阳性 15mmHg者为阴性。,病因,遗传因素 主要基因显性遗传 多
5、基因关联遗传父母一方有高血压者其高血压患病率是父母无 高血压者的1.5倍。父母双方有高血压者其高血压患病率是父母无高血压者的23倍；父母双方有高血压者其子女46患高血压。,（二）环境因素饮食： 高钠 摄入量与血压水平和高血压患病率正相关、 钾盐 摄入量与血压水平负相关。膳食钠钾比值 相关性更强 高蛋白 高饱和脂肪酸，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比值增高 饮酒 每天饮酒量50g乙醇者 精神应急 精神紧张度高的职业生活在噪声环境中 听力敏感性减退者,三其他因素 肥胖 BMI 正常 18.523.9kg 超重 2427.9 肥胖 28 腹围 男 90cm 女 85cm 血压与BMI呈显著正相关。腹型肥
6、胖者容易 患高血压。 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 50%有高血压,病 因,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经 系 统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II 为主要效应物质，作用于AT1受体，使小 动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分 泌细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性
7、 PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,2. ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,非肾素酶,(),病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压
8、和发生并发症时才发现体征：血压随季节（夏低冬高）、昼夜（杓型）、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音,谷峰比值（T/P ratio）长效降压药 是降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，0.6平滑指数(SI)平稳降压药 是指降压药物治疗后24小时每小时血压下降均值与标准差的比值，0.8,恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动
9、脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,高血压急症和次急症,高血压危象： 高血压急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压110mmHg和（或）收缩压180mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性 损害 高血压次急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升高
10、， 但没有器官的损害或加重,血压与心脑血管疾病的关系,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,正确的血压测量,符合标准的血压计大小合适的气囊 ，袖带 气囊至少应包裹上臂。正常人臂围2535 cm，可使用气囊长2226cm宽的标准规格袖带。至少安坐。首次测量双臂血压，以后测量较高一侧。袖带下缘应在肘弯上.冲气使汞柱达到桡动脉搏动消失后，再升高，然后以恒定速率（）放气。为柯氏音第时相，为第。
11、如测血压值高，应间隔重复测量，取次读数的平均值记录。如次读数相差以上，应测第次，取次读数的平均值.使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9。避免末位数偏好。,特殊类型的高血压,白大褂高血压隐性高血压 （逆白大褂高血压）假性高血压,诊断标准,诊室血压 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下非同日 3次血压测量，SBP140mmHg和 （或） DBP90mmHg。 既往有高血压者，目前正在使用降压药物，血压虽 低于14090mmHg，也诊断为高血压。家庭血压 13585mmHg动态血压 24血压13080，白天13585mmHg， 夜间1207
12、0mmHg,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖耐量受损；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）腹型肥胖或肥胖；血同型半胱氨酸升高达以上。,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,对初期明确诊断为高血压的患者，根据血压水平、伴发的危险因素、靶器官损害、临床疾患进行危险分层。 对以往已诊断
13、为高血压的患者，现在无法确定以往情况的，则根据目前的实际情况进行分层。尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值；也可以用连续7天血压测量 （如家庭血压）的后六天血压的平均值作为参考。,危险分层的年度评估,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,高血压的治疗,治疗高血压的最终目的： 是减少高血压患者 心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压治疗的基本原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行
14、性心血管综合征常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行：综合干预终生坚持治疗定期测量血压,非药物治疗,1级高血压先非药物治疗三个月,非药物治疗（改善生活行为）,减少钠盐摄入合理膳食、营养均衡减轻体重、减少脂肪摄入戒烟、限制饮酒增加运动,药物治疗,降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高3月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,降压药物应用的基本原则,小剂量开始优先选用长效制剂联合用药个体化年龄55岁，首选ACEI或ARB，不能耐受ACEI则改用ARB，年龄55岁，首选CCB.若首选或换用利尿剂， 优先选用噻
15、嗪样利尿剂。,血压控制目标值,原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值为140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值140/85mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压120mmHg和（或）收缩压180mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性 损害 高血压次急症：短时期内（数小时或数天）血压重度升 高，但没有器官的损害或加重,高血压急症,治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质
16、性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，
17、必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,
18、肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾
19、素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法,主动脉缩窄,发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,复习思考题,1. 中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2. 常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3. 如何诊断原发性高血压？4. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5. 高血压急症如何处理？,
