1、胸痛指南,前言,患者年轻女性，间断胸痛半年，伴有胸闷，无咳嗽、发热，发作时血压偏高，肋软骨压痛阳性，双上肢血压无异常，胸片未见异常，血常规白细胞总数正常，中性分类34.7，淋巴分类66.2，心电图正常，血气分析正常，D二聚体正常，生化转氨酶升高明显，腹部B超正常，胸部增强CT正常。,前言,前言,前言,胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%20%，在三级医院里更是占了20%30%,前言,急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别 越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反
2、之亦然,前言,回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件,前言,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一,流行病学,呼叫救护的病人中25最初是因为胸痛66胸痛原因可能是心肌缺血或梗塞40证实是心梗或心肌缺血美国：胸痛病人最终有17符合心肌缺血，8符合心肌梗塞哥德堡：非外科性住院患者20因为胸痛,流行病学,流行病学,关键,胸痛的主要问题是临床症状的千变万化，以及病人提供病史的各种
3、各样。为了减少致死性疾病，需要更好地描述各种形式的胸痛,解决,分步明确快速通道,定义,发生在胸廓与胸腔部位的疼痛,分类,按感觉分为： 源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛 源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器 官等)病变的疼痛按与心脏的关系分为： 非心脏之胸痛 心脏之胸痛,源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛,此种疼痛是经由该部位的痛觉神经向中枢神经传导疼痛的感觉;疼痛的部位和皮肤或骨骼肌肉病变的部位大致是一样的.此种疼痛较为单纯,比较容易定位.,源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器官等)病变的疼痛,此种疼痛则是经由比较复杂的神经径路向中枢神经传导疼痛的感觉,因此疼痛的部位
4、不一定与脏器病变的部位一致.此种疼痛较为复杂而不易定位,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),食道病态之胸痛 食道病态(包括食道蠕动异常,胃酸或胆汁回流等)引起之胸痛经常与心绞痛很相似.此种胸痛可能会持续几个小时,病人经常会在熟睡中痛醒或是与进餐有相关,心口灼热感,咽物困难及胃酸反流等症状.此种病人经常会因服用制酸剂及改善肠胃道蠕动之药物而减轻胸痛之症状,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),呼吸器官病变的胸痛 呼吸器官的病变,包括胸膜炎,肺炎,肺栓塞,气胸,异物(如鱼骨刺),肺肿瘤或肺癌等都会引起胸痛,非心脏之胸痛 (Noncardiac ch
5、est pain),纵膈腔病变的胸痛 纵膈腔的病变,包括纵膈腔炎,纵膈腔肿瘤等都会引起胸痛,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),表层胸壁病变的胸痛 皮肤病变皮肤的病变,包括化脓性感染,带状庖疹,摔伤及外伤等,通常是表层的疼痛,范围较为清楚,且和病变部位一致.理学检查可看到皮肤的病变,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),表层胸壁病变的胸痛肌肉病变肌肉的病变,包括拉伤,外伤,血肿,肌肉发炎等.通常此种源於肌肉病变之胸痛会因咳嗽,胸廓或上臂的运动诱起痛感或使疼痛加重.检查时可压触到疼痛的部位,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pai
6、n),表层胸壁病变的胸痛 骨骼病变骨骼的病变,包括骨折,外伤,骨髓炎或肿瘤等.通常此 种源於骨骼病变的胸痛会极为厉害持久,且会局限於病处,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),表层胸壁病变的胸痛神经病变神经的病变,包括病毒感染(尤以带状庖疹),外伤或神经受压迫.通常此种源於神经病变的胸痛发生会相当急速,局限於肋间部位,呈现烧灼,刀割或针刺的感觉,而且常会因遇冷,咳嗽及深呼吸而加重.理学检时可沿著发炎神经发现压痛感;在带状庖疹时,皮肤表面可能出现疱疹,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),表层胸壁病变的胸痛乳房 女性病人发生胸痛时,特别要注意乳房的
7、病变,包括乳房发炎,良性肿瘤或恶性肿瘤等,非心脏之胸痛 (Noncardiac chest pain),情绪障碍 情绪障碍(包括焦虑症,神经循环无力症及心脏神经症等)之病人经常会陈诉胸痛,此种胸痛多发生在较年轻之病人,由其是中年女性 ，与运动无关(非运动当时),休息也无法使疼痛减轻.胸痛可能会继续数小时或整天都在胸痛,而且病人除了胸痛之外还经常会感到心悸,呼吸不畅感,胸口沉闷,胸口压迫感,晕眩及四肢异常感等等不舒服的症状.此类病人多呈焦虑,抑郁或紧张状,就诊时极力要使医师相信其胸部疼痛是源於心脏,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),心肌缺血之胸痛 心包膜性之胸痛 非典型胸痛症
8、侯群 (atypical chest pain syndrome) 大血管病变之胸痛,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),典型的心绞痛 典型的心绞痛最重要的特点是症状与体力活动及情绪紧张有关,而休息之后此胸痛会改善.然而病人的感觉不一定是痛,而可能是紧,闷,压迫感,或透不过气等.此种不舒服的部位通常会在胸骨下方,不过也时常会引起颈部,下颚,喉咙,背部,肩部,腹部或手臂的疼痛.有时病人唯一的不适只是手臂或手腕的麻木或沉重的惑觉,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),不稳定型心绞痛 胸痛之程度较剧烈且次数较多 在休息时仍然发作的心绞痛 最近2个月内新发作的心绞痛
9、胸痛呈持续性及再发性 不稳定型心绞痛是一种不良的徵象,很可 能短时间内会变成急性心肌梗塞,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),急性心肌梗塞 急性心肌梗塞的主要症状是较严重的胸痛,典型的胸痛是发生在胸廓的中心.有些病患会有手臂部辐射痛,或辐射到腹部,背部或颈部.此严重的胸痛常会持续30分钟以上,且常会伴有虚弱感,出汗,恶心,呕吐和眩晕的感觉,以及明显的焦虑不安,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),心包膜病变之胸痛 心包膜性之胸痛常是因为心包膜发炎而引起.此种胸痛通常是针刺,灼热,或是刀割感,而且常会因为咳嗽,咽物,深呼吸,或躺下来而加重痛感.心包膜性之胸痛可能
10、持续数小时或数天,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),非典型之胸痛 少部份二尖瓣膜脱垂之病人会有非典型之胸痛,此种非典型之胸痛有如剌伤或灼热的感觉,且每一次胸痛之强度及胸痛之部位都不一定,大多数是与运动无关.此种非典型之胸痛可能只有几秒钟,但也可能持续数小时或数月之久,心脏之胸痛 (Cardiac chest pain),大血管病变之胸痛 主动脉夹层的胸痛是相当激烈的,有撕裂的感觉;此种主动脉夹层的胸痛通常在前胸中央,往背部扩散,身体位置的改变也无法减轻痛感,胸痛的特征,胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这
11、些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,部位和放射部位,位于胸骨后的胸痛 ：提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区 ：见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹 胸部侧面的疼痛 ：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎 ，肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛,部位和放射部位,局限于心尖区或左乳头下方 ：多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征 放射到颈部、下颌、左臂尺侧 ：心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎,部位和放射部位,放射到背部 ：见于主动脉夹层、急性心肌梗死 放射到右肩的右胸痛 ：提示可能为肝胆或是膈下的病变
12、,疼痛性质,压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感” ：心肌缺血性胸痛刀割样锐痛 ：心包炎、胸膜炎和肺栓塞,疼痛性质,突发的撕裂样剧痛 ：主动脉夹层 针扎样或电击样瞬间性疼痛 ：功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝,疼痛时限,一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛 持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛,疼痛时限,持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛 持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,诱发和缓解因素,心肌缺血性胸痛 ，休息或含服硝酸甘油后即
13、可缓解 15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛 食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作,诱发和缓解因素,急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重,伴随症状,胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克 :急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞 胸痛伴咯血 :肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病,伴随症状,胸痛同时伴有明显的呼吸困难 :提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等 胸痛伴有吞咽困难:食管疾病,伴随症状,胸痛伴随发热 :大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性
14、感染性疾病胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状 :心神经官能症,Typical feature in various types of chest pain,体格检查,生命体征 :怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰 注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛,体格检查,注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音 心脏检查 :心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音 腹部 :注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位 下肢有无肿胀,下肢深静脉血栓形成,辅助检查,血常规:判断有无感染存在心电图、肌钙蛋白、心肌酶学:确诊急性心肌梗死D二聚体:
15、急性肺栓塞的诊断动脉血气分析、胸部X线检查:判断有无气胸和呼吸衰竭,辅助检查,大便潜血:排除不典型的消化性溃疡腹部B超:判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋CT:主动脉夹层冠状动脉造影:反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人,急性胸痛的诊断性试验,迅速明确高危病人，提供准确的治疗,心电图,基本目的：对于胸痛病人，明确心肌缺血额外目的：心律失常、左室肥厚、束支传导阻滞、PE时的右室劳损,心电图,ST抬高是心肌梗塞最敏感和特异性标志，在8090心梗病人中会出现新的局限性ST抬高。但在胸痛发展成心梗的病人中仅有3040有最初的ST抬高。,心电图,ST压低表示心肌缺血，对于进行性心梗诊断差，大约
16、50患者最终发展成心梗。,心电图,对称性T波倒置是非特异性标志，可能提示心肌缺血、心肌炎或者肺栓塞。胸痛伴有对称性T波倒置的患者有13最终会发展成心梗。,心电图,胸痛病人新出现的Q波对心梗有诊断意义，其中90有进展性心梗。,心电图,急诊胸痛的患者，就诊时有13心电图正常，但540有进展性心梗。在胸痛而缺乏心电图心梗诊断病人中，4有冠心病病史和2没有冠心病病史患者会发展成急性心梗。,生化标记物,生化标记物,症状发作后36小时内，在除外心梗方面，肌红蛋白优于CK-MB和cTnT，但最大阴性预测值只有89。在心梗发作6小时内，CK-MB亚型敏感性和特异性都高于CK或肌钙蛋白在773例没有ST抬高但最
17、终发展成心梗患者中，94 cTnT阳性，100 cTnI阳性症状发作7小时侯，CK-MB和cTnT的阴性预测值高于肌红蛋白。,影像学技术,胸部X线 心脏肥大、肺炎、肺水肿,影像学技术,放射性核素扫描,影像学技术,二维超声心动可以证明或排除胸痛病人室壁运动异常急性心梗诊断敏感度高（93），特异性低判断预后：收缩期功能不全是心脏事件短期和长期的独立预后变量经食道超声可确诊主动脉夹层,影像学技术,缺点 需全天候值守 需专业人员 费用昂贵,证据分级,Level of Evidence A=Data derived from multiple randomized clinical trials or
18、meta-analysesLevel of Evidence B=Data derived from a single randomized trial or non-randomized studiesLevel of Evidence C=Consensus opinion of the experts, retrospective studies, registries,推荐分级,Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatm
19、ent is useful and effective.Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or treatment.II a: Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy.II b: Usefulness/efficacy is less well established by
20、 evidence/opinion,决策推荐,如果病史和体检不能明确胸痛原因，需作心电图（Class I ,level C)在对胸痛进行评价时，推荐生化标记物，特别是肌钙蛋白与CK-MB结合（ Class IIa ,level B）当临床病史、心电图和生化标记物可疑心肌损害时，影像技术可以帮助明确低危病人（ Class IIb ,level B）,临床决策的制定,当面对急性胸痛的病人时，最主要的工作是确定病人是否有危及生命的疾病以前的心梗、心绞痛、异常T波、ST段压低、呼吸困难、胸痛部位和严重程度急性心梗低危险病人要在医院停留6小时,临床决策的制定,低微因素 锐痛或刺痛，没有心绞痛或心梗病史，
21、胸膜疼痛或触压胸壁出现的疼痛,分步,第一道门：病人,症状发作后的决定和行动对于预后至关重要在家中平均60min，在工作或公共场所平均30min在家等私人医生平均70min，叫救护车平均54min,23%的病人等待4h或更长与市区相比，农村地区更喜欢叫私人医生,第一道门：病人,病人耽误的原因：胸痛术语的不恰当“心脏病发作是引人注意的事件”应取消,第一道门：病人,如何对待胸部不适和伴随症状 教育高危病人 教育广大公众,第一道门：病人,给公众的信息胸部症状可能暗示严重危及生命的情况个体差异大，可以是胸痛、呼吸困难、胸部压迫感或轻微不适可以发散到肩、下颌、颈部或背部发作可以是急性、逐渐或间歇性疼痛与呼
22、吸、体位、进食有关，或只局限在胸壁或局部有压痛时情况不严重,第二道门：私人医生,职责对急性胸痛病人进行分类院前溶栓治疗,第二道门：私人医生,注意症状的程度不能预测危险的严重程度疼痛类型、放射部位和伴随症状（呼吸困难、湿冷、苍白）是严重情况的有价值体征当出现血流动力学不稳定或心律失常（严重心动过缓心动过速）时，不管是否有潜在原因，都要马上重视,第二道门：私人医生,如果考虑有严重、危及生命的情况不要浪费时间在诊断上通过减少疼痛稳定病人情况，减少焦虑，稳定血流动力学和心电如果考虑心脏病发作，给与aspirin、 nitrate、morphine、beta-blocker另外可以静脉给与nitrate
23、s、diuretics,第三道门：调度中心,组成调度员预案工作标准,第三道门：调度中心,工作询问呼叫者决定优先权水平派遣和通知复苏单元有可能情况下进行建议和指导调度员培训,第三道门：调度中心,阶段明确问题优先权行动,第三道门：调度中心,注意评估症状和体征，决定优先权，但不要做诊断当严重不适超过15min，派遣救护车定位，可能包括颈部、肩膀、后背、上腹部,第三道门：调度中心,注意年龄超过30岁，无论性别症状与以前所知心绞痛或心脏病相似症状包括右臂间断意识丧失,第四道门：救护车,主要目的稳定生命体征稳定病人情况开始诊断程序防治并发症和持续损害,第四道门：救护车,工作记录心电图生化标记物治疗转运,第
24、五道门：医院,主要目的稳定生命体征稳定病人情况防治并发症和持续损害开始诊断程序开始治疗,第五道门：医院,工作在急诊室安排高危和需要紧急反应的病人对胸痛、呼吸困难和晕厥病人记录心电图缓解疼痛阿斯匹林和溶栓治疗抗血小板和血栓形成治疗收入ccu,胸痛症状：强度 、持续时间、局限、放散位置和运动改变进食水影响对硝酸酯的反应,表皮 疼痛,肌肉 骨骼皮肤,内脏 疼痛,心脏,缺血,心梗急性冠脉综合症,非心源性,非缺血,心肌炎心肌病 心包炎,肺消化道大动脉纵隔精神病的,胸痛,EKG,止痛药,考虑ACS,是,否,Aspirinbetablockade,ST抬高,是,立即再灌注溶栓或PCI,否,ST压低,是,抗血栓,否,肌钙蛋白,是,否,影像和超声,其他病因,血流动力学影响,有,影像和超声,无,其他考虑,谢谢,
