1、周围血管和淋巴管疾病,病理改变,狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全,临床表现,1 疼痛2 浮肿3 感觉异常4 皮肤温度的改变5 色泽的改变6 形态改变7肿块8 营养性改变,疼痛,1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉（抬高），静脉 温度： 2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛,肿胀,1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿,感觉异常,1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退,皮温改变,与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带1 动脉疾
2、病：1）闭塞性疾病 2）扩张性疾病2 静脉性疾病3 动静脉瘘,色泽改变,1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变,形态改变,1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样 硬化，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连,肿块,1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤,营养性改变,1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏
3、疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF,周围血管损伤,病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：血管连续性破坏血管壁损伤热力造成的血管损伤继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF,临床表现和诊断,表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐
4、渐增大的非搏动性血肿辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围,治疗,1、急救止血： 创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血2、手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术,术后观察及处理,彩超定期检测： 通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示
5、肌间隔高压，应作深筋膜切开减压抗生素换药,血栓闭塞性脉管炎,Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO),病 因,1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱8、高凝状态,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展病变呈节段性活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,皮温降低皮色苍白，发绀感觉异常疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血
6、性疼痛，间歇性跛行或静息痛组织营养障碍改变动脉搏动弱或消失游走性浅静脉炎干性坏疽、溃疡、湿性坏疽,分 期,第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐,诊断要点,男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）解
7、张试验2、特殊检查： 电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex) 动脉造影,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,处理原则,解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾
8、步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素,手术治疗,1.腰交感神经节切除术腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除24腰交感神经节和神经链。2.动脉血栓内膜剥除术 3.动脉旁路移植术4大网膜移植术,3.动脉旁路移植术适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植（图2-117），使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。 图2-117动脉旁路移植,图2-
9、118,手术治疗,5.肢体静脉动脉化适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。6.截肢术,坏疽处理：1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 连续硬膜外阻滞：镇痛泵,动脉硬化性闭塞症,Arteriosclerosis obliterans, ASO,病因和病理,发病机制1 内膜损伤及平滑
10、肌细胞增生2 血流对内膜的损伤3 动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积,合成功能,前列腺环素(prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),组织壁纤溶酶原活化因子(tissue-type plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2(thromboxin TXA2) ADP,血小板粘集,纤维蛋白降解,蛋白C激活,a、a因子降解,连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维,内皮损伤内皮下胶原暴露,启动凝血过程,活化血小板,内源性,外源性,a,组织因子,a,a,
11、a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纤维蛋白原,纤维蛋白a,纤维蛋白,纤维蛋白,降解产物,血小板黏附,释放颗粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纤溶酶原,前活化因子,纤溶酶原,活化因子,纤溶酶原,纤溶酶,血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程,病因和病理,高危因素1 高脂血症2 高血压3 吸烟4 糖尿病5 肥胖,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、
12、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 多见于45岁 表壮年多见血栓性浅静脉炎 无 常见高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见 无受累动脉钙化 可见 无动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环
13、形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)动脉内膜剥脱术旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,动脉栓塞Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源： 心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工
14、血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死,临床表现：5“P”：疼痛(pain), 感觉异常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 无脉 (pulselessness)和苍白(pallor), 全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断： 病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒（彩超） 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查,治疗: 原则上定位诊断明确, 积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管
15、药物2、手术疗法切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,静脉疾病,下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,胫前 股深 深 胫后 腘 股浅 股总 腓下肢静脉 浅 小隐 大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部 外，股内侧，股外侧 交通支,下肢静脉血液回流因素,1、心脏搏动的唧筒作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用,单纯性下肢静脉曲张,Simple lower extremity varicose veins,病因： 静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理：
16、“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立 时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变,辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通 支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、 腘静脉穿刺插管造影,鉴别诊
17、断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免 久站，适应于：症状轻，妊娠期间， 耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残 留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切,并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,深静脉血栓形成Deep venous thrombos
18、is,指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,病因： 1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢 体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤病理： 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化， 再通,临床表现：1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合
19、征3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans, Neuhof征+ 混合型：全下肢,分型：闭塞型部分再通型再通型再发型检查和诊断： 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静 脉，放开后记录静脉最大流出率2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原3、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺 损再通侧支循环形成,预防： 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动治疗：1、非手术疗法：一般
20、处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带溶栓：病程72h，尿激酶抗凝：肝素，华法林祛取：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参2、手术疗法：病程48h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚,并发症处理： 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网后遗症处理： 闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交 叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交 通静脉结扎,血栓栓塞,肺动脉栓塞 肺动脉小分支栓塞 无明显后果 肺出血性梗死下肢深静脉栓塞 肺动脉大分支栓塞 呼吸、循环衰竭 腘v、股v、髂v 肺动脉广泛分支栓塞 死亡（猝死）,肺淤血,致死原因,血栓刺激动脉内膜引起神经反射,血栓释出TXA2和5-HT,肺动脉机械性梗阻,肺动脉 痉挛,支气管动 脉痉挛,冠脉痉挛,支气管 痉挛,肺缺血缺氧左心输出量下降急性肺动脉高压、右心衰竭,死亡,
