1、g,GE Medical SystemsTraining in Partnership,腹部磁共振检查,通用电气医疗集团临床应用部 郭子义Email MP 13600027488,腹部检查目的,发现病变病变定性显示病变内部改变鉴别诊断显示血管治疗监测,腹部标准扫描序列,脂肪抑制T2 FSE成像 双回波T1 FSPGR加权成像 脂肪抑制 FIESTA成像 弥散加权成像 动态增强扫描（LAVA）,腹部扫描序列,脂肪抑制T2 FSE成像常规非压脂T2 加权图像肝脏与脾脏信号差异小肝脏阳性病变多表现为不同程度的高信号在较亮的背景下，肝内病变对比不够好,T2 w. Fat Sat,T2 SSFSE,腹
2、部扫描序列,屏气T1双回波成像，in phase 和out of phase,双回波指的是水和脂肪质子进动频率相位方向一致时的图像，即in phase；水和脂肪进动频率相位方向相反时，即out of phase。 in phase图像，TE时间是4.2ms Out of phase图像，TE时间为2.2ms 采用 屏气扫描，一次屏气，1520sec，同时采集到 in phase 和 out of phase 的图像,腹部扫描序列,屏气T1双回波成像，in phase 和out of phase,in phase T1图像即常规T1对比度 out of phase T1图像在组织和脂肪交界面处可
3、以见到明显的黑线勾画（各方向均有） 双回波T1图像观察时应该将窗宽窗位调节到完全一致，正常肝脏的in phase T1图像较out of phase T1图像信号稍高，只有轻微差别,腹部扫描序列,屏气T1双回波成像，in phase 和out of phase,双回波T1最主要的临床意义是out of phase 图像对水脂混合物的显示非常敏感，当肝脏有脂肪浸润时，在out of phase 图像上肝实质表现为信号减低，图像对比明显。,肝细胞癌脂肪变性,In Phase,Out of Phase,镜下脂肪变,腹部扫描序列,DWI图像,参数设定去除自由水信号的干扰，反映肿瘤实质的细胞密度。 B值
4、选择，在保证SNR条件下，建议使用较高的B值，一方面可以使DWI图像对恶性病变更加敏感，另一方面可以最大限度地降低T2 shine through效应的影响。B值建议使用500800,腹部扫描序列,DWI图像,DWI,ADC值,ADC值分析消除T2 Shine Through影响 不同组织成分的ADC值不同恶性病变由于组织致密，细胞大而密，细胞外间隙小，ADC值一般减低，大约在110-3mm2/s,ADC = 0.88*10-3 6.88e-05,腹部扫描序列,屏气DWI图像,ADC值分析 不同组织成分的ADC值不同 囊肿性病变：由于病变内部多数为自由水ADC值一般较高，大约在310-3mm/
5、s左右,ADC = 3.95*10-3 2.6e-04,腹部扫描序列,屏气DWI图像,ADC值分析 不同组织成分的ADC值不同 海绵状血管瘤：ADC值介于自由 水和致密性病变之间，大约在 210-3mm/s左右,ADC = 2.3*10-3 1.7e-04,腹部扫描序列,屏气 脂肪抑制 FIESTA,对比度： 既不是T1WI，也不是T2WI 对比度属于T2/T1 液体物质显示为高信号，在腹 部成像包括胆道系统、血管、囊性病变,腹部扫描序列,屏气 脂肪抑制 FIESTA,应用价值：无需注射造影剂，观察血管性病变 静脉血栓，BuddChiari畸形 肝移植患者对血管的评价 观察肿瘤血供 观察胆道系
6、统疾病,腹部扫描序列,动态增强扫描 LAVA,一次扫描，单倍剂量CM全面的腹部检查,超快多动脉期成像高SNR高CNR速度快动态增强与血管造影同时显示精细扫描,经典的三期动态增强,腹部扫描序列,20ml, 2ml/s, GD-DTPA15ml, NaCl,注药开始,动脉高峰,门脉高峰,平衡期,延迟期,0s,25-30s,50-55s,150s,300s,10-15s,35-45,75-90s,150s,300s,吸气呼气屏气,冠状面门脉扫描,平衡期,延迟期,15s-20s,动脉期扫描开始,喘两口气屏住,冠状面下腔扫描,180s,K空间中心,K空间中心,腹部扫描序列,动态增强扫描 LAVA,超快速
7、肝脏多动脉期成像与简单的三期动态增强扫描相比，提供更多的病理信息提高疾病检测的敏感性提高诊断的精确性,LAVA 图像点评在全肝覆盖，4mm层厚，512 重建矩阵的基础上，一次屏气扫描3个时相（即扫描3遍）总共19秒钟。肝内部结构显示清晰，病变勾画清楚，,影像所见:1, 动脉中晚期期可见多发结节状强化,2, 全部结节状强化于门脉期消失,3, 实质期肝脏呈现均匀强化,腹部扫描序列,多动脉期成像,腹部扫描序列,动态增强扫描 LAVA,高分辨率动态增强扫描壶腹部检查薄层、高分辨率成像，清晰显示壶腹部细微结构明确壶腹部病变起源局部病变精确定性诊断,MRCP显示胆总管下段狭窄，是否是结石所致？,LAVA动
8、态增强门静脉期扫描显示胆总管下段及壁内段强化,LAVA动态增强早期未见强化病灶,LAVA增强后重建,实质和血管重建病灶的强化特点病灶和血管结构的关系血管重建,LAVA临床应用小节,快速扫描 多动脉期成像单次屏气完成动脉早期、中期、晚期成像高分辨率成像 壶腹部薄层扫描2/3mm ( 重建1mm/1.5mm )成像高SNR成像 6/10sec高分辨率成像仍可以保证高质量的图像高对比度 彻底的脂肪抑制，清晰的病变强化，均匀的血管显示技术成熟、操作简便，常规技术人员既可以完成一站式检查，单次检查可同时评价病变的形态、结构、组织成份、血供、周围血管情况,LAVA壶腹周围癌诊断中的应用,壶腹周围癌的定义,
9、壶腹周围癌:发生于十二指肠大乳头邻近的肿瘤病理分类: 胰头癌、下段胆总管癌、壶腹癌、壶腹周围十二指肠癌壶腹周围癌的病理分型:胰头癌：最常见，约占85%下段胆总管癌：约占6%壶腹癌和十二指肠乳头癌：9%,胆囊管,胆囊管,肝总管,胆总管,胰管,肝胰壶腹,壶腹周围癌的病理分型示意图,壶腹周围癌影像学诊断任务,明确病变明确病变的起源明确病变的浸润范围,问题与挑战,能否更早的发现和诊断病变？临床的认识、壶腹区复杂的解剖关系、影像学手段的敏感性和特异性能否准确判断肿瘤的起源？诊断的经验、影像学手段所能提供的空间分辨率能否准确判断病变的浸润范围？,胆胰疾病MR诊断的现状,常规扫描序列病变的边界和浸润范围显示
10、不清MRCP虽有助于判断梗阻和梗阻水平，但对梗阻原因的判断主要基于间接征像不同类型的壶腹周围病变治疗方案和预后明显不同胰腺癌可切除性的几率判断？,为什么进行LAVA扫描？,LAVA具有足够的信噪比和空间分辨率，能否显示壶腹区细微病变并进而为诊断提供直接征像？多方位LAVA扫描有利于显示病变及其与周围结构的关系磁共振对比增强机制不同于CT增强，延迟强化是否可获得更好的软组织对比？,胰头癌，胆胰汇合角增大，可否切除？,3D MRCP显示胰腺癌典型的四管征，能否手术切除？,MRCP虽然可以显示梗阻型胆管扩张和梗阻的水平，但梗阻的原因？,3D MRCP 显示低位胆总管梗阻，结石还是肿瘤？,3D MRC
11、P及2D Fatsat FIESTA显示低位胆总管梗阻，原因？,如何进行LAVA扫描？,壶腹区范围小结构复杂，能否准确显示胆胰管和十二指肠等结构？十二指肠蠕动很快，特别是壶腹周围病变常常伴有肠功能紊乱，肠道积气蠕动加快，不利于局部细微结构显示，能否克服？胆胰管走行方向变化多端，能否保证能否保证足够高的成功显示率？,空腹减少食物残渣扫描前饮水600-800ml充盈十二指肠稍后肌注654-2, 10-20mg减少十二指肠的蠕动,扫描方法的改进,灵活定位,病例一,LAVA动脉期扫描未见明显强化,男，48岁。该病例平扫显示梗阻行胆管扩张，增强扫描于动脉期病变强化不明显，门静脉期后明显强化。,LAVA门
12、脉期扫描病变明显强化,LAVA延迟扫描仍可见病变强化,病例二,SSFSE,FatSat FIESTA,LAVA动脉期扫描未见明显强化,LAVA门脉早期,LAVA 门脉晚期因十二指肠 充分扩张病变显示更佳,LAVA延迟扫描,病例三,3D MRCP Source Image,3D MRCP MIP Image,LAVA轴位扫描示胆总管逐渐变细,LAVA扫描示梗阻层面 小结节样强化,LAVA扫描示梗阻层面 远端胆管,LAVA冠状位扫描胆总管内可见强化结节,病例四,2D FIESTA序列显示胆总管扩张，胆总管末端可疑软组织病变,2D FIESTA序列显示胰管扩张,轴位LAVA扫描显示扩张胆总管,轴位L
13、AVA扫描示胆总管腔内软组织信号病变,冠状位LAVA扫描提示胆总管末端腔内病变,病例五,3D MRCP Source Image,2D FatSat FIESTA,Dual echo扫描显示胆总管扩张并可见其内扩张的胰管,胆总管及胰管扩张,LAVA扫描无强化,LAVA扫描无强化,病例六,胆管中段中断,病例七,病例八,病例九,病例一，男，62岁，进行性梗阻性黄疸一月来院就诊。行ERCP检查失败。行MRCP检查示肝内小胆管及左右肝管明显扩张，胆囊未显示。术前诊断：梗阻性胆管扩张，梗阻水平在肝总管，梗阻原因考虑胆管癌可能。术后病理：肝总管癌。,MRCP的临床价值,MRCP的临床价值,病例二，男，71
14、岁，进行性梗阻性黄疸二月余来院就诊。MRCP示肝内胆管、胆总管及胆囊扩张，梗阻水平在胆总管下端。术前诊断：梗阻性胆管胆囊扩张，梗阻水平在胆总管下端，梗阻原因考虑为胆管癌可能。术后诊断：壶腹周围癌。,病例三，女，44岁，因阵发性上腹部绞痛三天就诊。超声查提示胆囊结石，肝外胆管轻度扩张。MRCP示胆囊结石，胆总管轻度扩张，于胆总管下端可见小类圆形低信号充盈缺损，肝内胆管不扩张。术前诊断：胆囊结石，胆总管下段结石。手术证实为胆囊结石、胆总管下段结石。,病例四，女，68岁，因上腹部绞痛入院。超声检查提示胆囊结石遂行胆囊切除术。术后病人仍有上腹部绞痛发作。行MRCP检查示：胆总管轻度扩张，胰管显示清晰。
15、于胆总管、胰管汇合处可见小类圆形低信号充盈缺损，再次手术证实为胆管内结石。,讨 论,MRCP利用水具有极长的横向弛豫时间，当TE时间超过一定限度时，大多数背景组织已不产生MR信号但此时含水结构如胆管、胆囊及肠道等仍可得以显示。不同原因导致胆管不同节段，不同程度梗阻，进而导致胆汁排泄不畅并滞留于因此而扩张的胆道内，是为胆道水成像MRCP的病理基础。,MRCP的临床定位：以往对于梗阻性黄疸的病人为查明其梗阻部位及原因一般行ERCP检查。ERCP是一种有创的检查而且具有极大的盲目性。MRCP简便易行成功率高，病人在无任何创伤痛苦的前提下，在极短的时间内便可获取优质的胆道水成像。目前MRCP已逐步取代
16、了ERCP并成为这一类病人术前的首选检查。,MRCP的诊断价值：1 明确有无梗阻及梗阻的程度 在本组病例一及病例二中，梗阻以上胆道明显扩张，这高度提示我们可能存在完全梗阻；而病例三及四中胆管仅轻度扩张，这提示我们可能仅有不完全梗阻的存在。这些对于梗阻原因的判断极有帮助。2 明确梗阻部位 明确梗阻部位对于外科手术方式及入路的选择具有重要的指导意义。本组病例一、二中尽管都存在明显的胆道扩张，但在病例一中胆囊未显示，这提示我们其梗阻部位应在肝总管水平(注：该患者无胆囊手术史），胆囊所以不显影是因为肝总管梗阻后不能经由胆囊管向胆囊内排泄胆汁，进而导致胆囊变小而无法显示。病例二则显示胆囊也明显扩张。,体
17、会,MR是胰胆管病变综合诊断和评价方法MRCP可以提供胆胰管的信息，可以替代诊断ERCPLAVA增强可以提供更丰富的诊断信息和更直接的诊断征像LAVA使胆胰管疾病的诊断和分型更容易更可行,用我们不变的信念去改变医生诊断的理念！,1H MRS临床应用简介广泛应用于多个部位的诊断： 神经系统、胸腺、甲状腺、子宫颈、乳腺、前列腺显示细胞代谢异常，提示疾病的病理进程提供诊断和预后的信息,附 1H MRS在肝脏中的应用,GE 在MRS成像中的优势,业界最佳的磁场均匀度梯度匀场、超导匀场、高阶匀场三管齐下高密度线圈保证扫描的SNR操作简单的扫描软件-PRESS，STEAM，简单易行的临床波谱后处理软件-F
18、UNCTOOL,肝脏1H MRS扫描方法,body coil 发射，8ch body coil接受 PRESS，单体素采集，大小约2*2*2cm3 采用呼吸门控进行自动预扫描，自动匀场，自动调节水抑制 正式扫描采用自由呼吸方法，扫描时间 1min 30sec,正常人1H MRS表现,可在3.2ppm处见到胆碱峰 女性出现稍高胆碱峰的几率较高 单纯扫描病变局部易误导疾病的诊断,正常人1H MRS表现,可在0.9ppm (CH3), 1.3ppm (CH2), 2.02ppm (CH) 处见到脂肪峰,1H MRS在腹部的应用,脂肪肝的诊断 肝脏良恶性病变的鉴别,1H MRS在脂肪肝的应用,正常肝脏
19、细胞丰富、结构致密、血供丰富含有极其有限的脂肪，在MRS谱线中，在水峰的映衬下，几乎不显影（去掉CHESS）；随着脂肪含量的增加，脂峰显示渐趋明显；进行定量测量，定位需精确，采用双回波T1成像，显示脂肪浸润部位，以免出现由于定位错误导致的假阴性。,正常肝脏,脂肪肝,1H MRS良恶性鉴别的标志,胆碱振动频率：3.2ppm包括，胆碱、磷酸胆碱、磷酸单脂、磷脂酰胆碱细胞膜代谢活跃性的重要标志恶性病变多有细胞分裂异常旺盛（生长迅速）；明显的 不典型增生（生长过快，细胞还没有成熟就再次分裂）恶性病变胆碱含量明显增高,肝细胞癌1H MRS表现自身对比,1H MRS结节性肝病中的应用,胆碱是恶性肿瘤的标志
20、？,FNH,转移,1H MRS结节性肝病中的应用,胆碱是恶性肿瘤的标志？,无胆碱峰出现提示病变良性？,肝细胞癌1H MRS表现自身对比,在肝脏的正常区域和病变区域分别进行MRS扫描，进行自身对比更有意义 改变TE时间为135ms，观察胆碱和脂峰比值是否倒置,肝细胞癌1H MRS表现,客观分析MRS所见，结合常规临床图像 感兴趣区的放置直接关系到最终结果 最好感兴趣区放在动脉期明显强化的位置,巨大肝细胞癌，中心区域明显坏死,1H MRS在腹部的应用小结,总结正常人肝脏波谱图像，开创氢波谱肝脏成像基础 改变TE时间为135ms，肉眼评价胆碱和脂峰比值 全面观察结节性病变及周围组织的性质用MRS评价脂肪肝，判定增多脂质的种类，指导临床治疗,谢 谢！,
