1、抗菌药物临床合理应用,商丘市第一人民医院药学部临床药学室 朱武政,中国是世界上滥用抗菌药最为严重的国家之一，WHO调查结果显示:2011年我国医院内抗生素使用率为 67-82%(WHO规定指标为30%),耐药菌引起的医院感染人数已占住院感染患者总人数的30左右。中国可能率先进入后抗生素时代，即回到发现抗生素之前的时代，其前景不堪设想。浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生,滥用抗菌药物的危害,国家策略,将遏制抗生素耐药作为国家政策多部门联合工作组(包括所有相关政府部门)卫生农业工业消费者今年七月二十四日【关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知】9月8日新颁布抗菌药物临床
2、应用指导原则在全国实施,3,抗菌药物临床应用指导原则2004年下发国家卫生计生委办公厅2015年9月8日下发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）抗菌药物临床应用管理办法已于2012年8月1日起施行。2011年3月1日起施行。医疗机构药事管理暂行规定第十五条；医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权处方管理办法已于自2007年5月1日起施行。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）卫生部2011年“医疗质量万里行”活动方案全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案等,合理用药的概念,内罗毕国际合理用药专家
3、会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985） WHO提出合理用药的标准是：（1987） 1）处方的药应为适宜的药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,合理用药的基本要素,目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以达到的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。,合理用药的基本要素,安全指药物治疗的效果-风险比，临
4、床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险。有效指药物产生预期的效果。经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系。适当体现在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等,合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势。新的医疗机构药事管理规定提出知情、满意、的内涵。(由原来的八个字增加为十二个字)第十五条；医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权,抗菌药物治疗性应用的基本原则？（ （1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌 药物；
5、（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； （3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；,严格掌握适应证,抗菌药物的疗效确切，主要用于细菌感染，某些品种可用于真菌、支原体、衣原体、立克次体或原虫等病原微生物感染。至于单纯的病毒感染、其他非细菌感染所致的发热，则不应选用抗菌药物。,尽早确定致病原,从临床标本中培养、鉴定致病菌，测定其药敏是合理用药最重要的先决条件。特别对于中度以上的细菌感染，在应用抗菌药前，应正确收集合适的临床标本送培养。例如，怀疑血源性全身感染时作血培养，宜在患者高热、畏
6、寒、寒战时从不同部位的静脉抽血，弃血清留取血凝块置培养基中孵育。拟诊下呼吸道细菌感染时，收集深部痰液需事先清洁漱口，并作涂片检查，证实炎症细胞为主后才作培养；久置痰标本常致致病菌死亡，污染菌生长，易误导临床滥用抗菌药。,当致病菌明确时，往往根据细菌对药物的敏感性高低及药物到达感染部位的浓度高低来选择合适的药物。而当致病菌尚未明确、或病情危急时，可根据感染的部位、患者的年龄、病史、临床特征等作经验治疗。经验治疗的方案是以各种感染常见致病菌的种类及其对抗菌药的敏感性为基础制定的,针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是针对致病菌合理应用抗菌药最实用的途径。在指导原则的第四部分“各类细菌性感染的
7、治疗原则及病原治疗”一章作了部分描述，例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎，对临床应用具很高的实用价值。抗菌药物临床应用指导原则中没有重点介绍正规经典的“经验疗法”。,经典权威著作介绍的经验疗法(使用内科学第十二版750页)，并非个人的经验。因此，临床医生需熟悉经验疗法，并了解本区域有关细菌感染的流行病学和细菌药敏资料，做到心中有数，才能合理应用抗菌药物。,合理选用抗菌药需综合考虑“病原体药物人体”三个关键因素。指导原则指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。我们应选用针对致病菌具强大抗菌活性、在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，才能迅速控制危重感染获满意疗效。那么各种抗
8、菌药具有哪些最突出的特性呢？一般可从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上遇到危重感染选用时可充分发挥其最突出的特性。,一、将每一种抗菌药最突出的药理特点用于临床,各种抗菌药均具一定的抗菌谱和药动学特点，但用于临床时应发挥其最突出的特点，以取得最佳疗效。例如万古霉素和去甲万古霉素对革兰阳性菌特别对耐甲氧西林葡萄球菌（ MRsA , MRsE ) 和肠球菌具独特的抗菌活性，临床上则主要用于这类细菌所致的严重感染。亚胺培南虽然抗菌谱极广，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具强大抗菌作用，如病原菌不明的细菌感染都选用之，则易造成滥用，该药的独特之点在于对各种-内
9、酰胺酶，包括对超广谱一内酰胺酶极其稳定，因此主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、院内感染、混合感染和免疫缺陷者感染。,又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又可选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种，或联合。必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现其独特的抗菌特点，而应与作用类似的药物比较予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌
10、谱极广，对大多数需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物可用于病原菌不明的感染，且通常能奏效，但极容易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。,对不同品种的抗菌药，临床医生应善于应用其最突出的药理特点。而药物的次要特点一般不应单独用于临床。若用于临床虽有效，但疗效不如其他更适合的这是临床用药中常见的误区，应予避免。如第三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类虽然抗菌谱广，对革兰阳性菌也有作用，但不如第一代头孢菌素、青霉素类等,因此不应单独用于革兰阳性菌的感染。,二、在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间,抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的
11、浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。 大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、磷霉素、环丙沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、万古霉素类也能透过血脑屏障；而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高。临床医师可根据致病菌的
12、种类，从中选用组织浓度高，且抗菌作用强的品种。,三、对患者安全,对患者安全、对患者也许可选用的抗菌药有好几种，但应尽量选择对患者毒副作用小的品种。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗生素。但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种如美罗培南。临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用-内酰胺类抗生素较为安全。孕妇可安全选用-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用大多数-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类，其次可选环丙沙星、氧氟沙星等，可按原常规
13、剂量给药。肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。,青霉素类,1、青霉素其抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染.根据血药浓度的高低，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度高，可用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，主要用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因某些操作
14、所致的感染性心内膜炎。青霉素属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，其抗菌作用稍次于青霉素，血峰浓度35mg/L(服0.5g)，用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。,青霉素类,特点: 杀菌作用强、毒性低 新品种抗菌谱广、价廉 青霉素G大剂量脑脊液浓度高 过敏反应率高（青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药）,耐酶青霉素, 常用品种：苯唑西林、氟氯西林和双氯西林 抗菌作用：抗菌谱窄、对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于这些
15、细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，均不用于中枢神经系统感染。国内主要品种中抗菌作用强，血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，前者的注射剂用于较重感染，而轻症感染可选口服制剂双氯西林。其次为氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血药浓度较低，故较重的感染需加大剂量至每日6-12g/日。,氨基青霉素,抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌的作用良好，且对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。主要用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。主要品种有
16、氨苄西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快；皮疹发生率明显低于氨苄西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。,4、广谱青霉素 抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免临床应用过滥而促使细菌耐药。因此，广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。国内主要应用5种品种（羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林）。羧基青霉素
17、中羧苄西林抗菌作用较弱，治疗重症革兰阴性杆菌感染时，每日剂量需高达20-30g，大量的钠对老年人、心功能不全者等难以承受，应予注意。替卡西林比羧苄西林的作用强2-3倍。其中哌拉西林对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均较高。哌拉西林又可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。建议：基层医院备有哌拉西林（严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日412g，严重者每日16g，分4次静滴，）,头孢菌素类头孢菌素具有青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可透过血
18、脑屏障，适用于各系统器官感染，毒性低，能安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇女。头孢菌素比青霉素类对内酰胺酶稳定、耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克罕见；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，因此实用价值更大。,头孢菌素抗菌谱虽广，但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头孢。然而耐青霉素的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感。,第一代头孢中较理想的品种为头孢唑啉，适用于感染较重的病例。头孢拉定的抗菌作用较弱，单药用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，因其毒性低，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血
19、压等患者，其不同制剂可供口服，肌注或静脉给药，临床换用方便。头孢唑啉在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药时，会呈现肾毒性，应予注意。国内首创的头孢硫脒对革兰阳性菌作用较强对肠球菌具独特的抗菌作用，其透过脑脊液的浓度较高，已有临床疗效报道。,第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉等第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。,头孢呋辛（cefuroxime）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的内酰胺酶极其稳定;
20、几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障； 既有注射又有口服制剂头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。,第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。,头孢噻肟（cefotaxime）,对肠杆菌科细菌的作用优于其它第三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。,头孢他啶（ceftazidime）,是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用；对免疫功能不全者感染具良好疗效。,头孢曲松（ceftriaxone
21、）,的抗菌作用介于上述两品种之间；透过血脑屏障的药物浓度居头孢菌素首位；其消除半减期长达8h，故每日只需给药12次；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响。,头孢哌酮（cefoperazone）,对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头孢他啶，对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种；对内酰胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。该药难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应，此外少数
22、病人出现戒酒硫样反应。,第三代头孢主要品种比较品种 抗肠杆菌科抗绿脓杆菌 耐酶 排泄 其它头孢噻肟 + + 耐 肾 肝内代谢头孢哌酮 + +不耐 肝胆 出血倾向 难入CSF头孢曲松+ + 耐 肾肝胆 半衰期长 易入CSF头孢他啶 + + 耐 肾 常用于免 疫缺陷者 感染,头孢吡肟和头孢匹罗,第四代头孢菌素的对革兰阳性菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对革兰阴性菌的作用明显优于第三代头孢；主要特点为对超广谱内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低；对细菌细胞膜的穿透力更强。可用于各种严重的细菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。是否作为产超广谱-内酰胺酶菌株、所致感染的选用药尚未确定。
23、,各代头孢菌素的抗菌谱比较,其它内酰胺类,主要包括头霉素、氧头孢烯类、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。头霉素 ；头孢西丁、头孢美唑、并非头孢菌素，实属头霉素。头孢西丁的抗菌谱与第二代头孢相似，但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对内酰胺酶非常稳定；对部分ESBLs也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染。可代替青霉素类、头孢菌素或氨基糖苷类联合甲硝唑、氯霉素或林可霉素的给药方案，可避免氨基糖苷类氯霉素等的毒副作用，也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作用稍强，血药浓度稍高但难以透入脑脊液，
24、不用于中枢神经系统感染。半衰期较长，每日给药仅需2次。,氧头孢烯类,主要有拉氧头孢（moxalactam,latamoxef）和氟氧头孢（flomoxef）均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，且对各种厌氧菌具强大的抗菌作用；对内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用。氟氧头孢的血药浓度更高，且未见出血倾向的不良反应。,单环类,主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌、流感杆菌、气单胞菌属、淋球菌等具良好抗菌作用，但不动杆菌属、产碱杆菌和各种厌氧菌对本品的敏感性差。对酶稳定；可透过血脑屏障；毒性低微；对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。适用
25、于严重的革兰阴性菌感染，对粒细胞减少等免疫缺陷者感染均可获良好疗效。(合并革兰阳性菌或厌氧菌感染时，需与克林霉素等抗菌药联合应用。),碳青霉烯类,进入临床应用的碳青霉烯类有亚胺培南、和美罗培南，其共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，但最大的特点为适用于多重耐药菌或产超广谱内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染,也是对产ESBLs菌株感染疗效最佳的品种。,亚胺培南具一定肾毒性，且对人体肾脏上皮细胞的去氢肽酶不稳定，故需加用等量的去氢肽酶抑制剂西司他丁以降低肾毒性和增加原药的浓度。亚胺培南在剂量大、滴速快时可
26、引起中枢毒性反应，特别是老年人、肾功能不全者、有中枢神经系统疾病基础或癫痫病史者更易发生，表现为肌颤、肢体抽搐，甚至有癫痫样发作。,美罗培南对革兰阳性菌的作用稍次于亚胺培南，对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌的作用均明显为优，对厌氧菌的作用二药相仿。该品最大的特点为对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用；且中枢毒性比亚胺培南明显为低；不仅可静滴，还可肌注给药,碳青霉烯类的分类,内酰胺酶抑制剂复方制剂,内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴
27、坦。（舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液）对治疗产ESBLs菌株感染时可选用该类制剂,头孢哌酮舒巴坦的抗菌谱广，使头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性并未明显增强。该品种对不动杆菌的抗菌作用较突出，对目前临床上增多的硝酸盐阴性杆菌感染疗效良好。哌拉西林他唑巴坦对各种革兰阴性菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。阿莫西林克拉维酸适用于产酶的葡萄球菌、肠球菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等所致感染。,多肽类,去甲万古霉素为国内首创的多肽类抗生素，与万古霉素的化学结构相似，二药的抗菌谱、药理毒
28、性特点相同。对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（MRSE）及 肠球菌属具强大抗菌活性，几无耐药菌株。本品有确切的耳、肾毒性，故肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用。必须选用时应严格调整剂量，有条件时监测血药浓度作个体化给药。临床上主要用于严重的葡萄球菌与肠球菌感染，包括MRSA与MRSE的严重感染可首选。口服可治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎去甲万古霉素的疗效与万古霉素相同，其纯度在逐步提高，可见红人综合征等不良反应。,替考拉宁（壁霉素）,的分子结构、抗菌特点均与万古霉素相似，对大多数金葡菌包括MRSA、链球菌、肠球菌与艰难梭菌的作用优于万古霉素；对凝固酶阴性的表皮葡萄球
29、菌的作用较万古霉素略差。其组织分布好，消除半减期长达47h,一日只需给药一次，但难以透入脑脊液，细菌对其易产生耐药性。主要不良反应为局部疼痛、皮疹和暂时性肝功能异常，而耳、肾毒性少见。临床可用于严重的革兰阳性菌感染，与万古霉素类似，特别适用于难以接受万古霉素的患者的耐药菌株如MRSA、肠球菌感染及其青霉素过敏者感染与难辨梭菌性伪膜性肠炎。因毒性低，故也有报道用作对青霉素与头孢菌素过敏者的心内膜炎和手术预防用药。,氨基糖苷类,细菌所产的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等氨基糖苷类钝化酶可破坏卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等，而新品种对钝化酶较稳定，如阿米卡星、奈替米星和异帕米星。阿米卡星的抗菌谱
30、与庆大霉素相似，其抗菌活性优于卡那霉素，但稍次于庆大霉素。特点是对许多肠道革兰阴性菌和绿脓杆菌所产的氨基糖苷类钝化酶相当稳定，故对庆大霉素耐药菌株所致感染可获良效。钝化酶；是耐药菌株产生的,具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶,它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性,如分解改变氨基糖苷类抗生素结构的酶.,氨基糖苷类阿米卡星的耳、肾毒性与庆大霉素无明显差别。奈替米星的抗菌作用与庆大霉素相似；对各种氨基糖苷类钝化酶较稳定，但次于阿米卡星，故对耐庆大霉素菌株具良好作用，但不如阿米卡星。其耳、肾毒性较庆大霉素稍低，临床用于较重的革兰阴性杆菌（主要为耐庆大霉素菌株）所致感染。依替米星是国内开发的
31、新品种，其分子结构与奈替米星极相似，仅少一双链，故更稳定。其抗菌作用、耳、肾毒性及其临床疗效均与奈替米星相似。,异帕米星的抗菌谱与阿米卡星相似。除绿脓杆菌外的大多数革兰阴性菌对异帕米星更敏感。该品对氨基糖苷类钝化酶的稳定性优于阿米卡星。其肾毒性与其它品种相似，而耳、肾毒性比阿米卡星稍低。主要用于革兰阴性杆菌严重感染，特别是对其它品种包括阿米卡星耐药菌株所致感染。,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类抗菌药属化学合成药，其抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。其口服生物
32、利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染，特别对多种病原体所致细胞内感染和耐药革兰阴性菌感染具良效。,常用品种中以环丙沙星与氧氟沙星的抗菌作用为突出。其中氧氟沙星对革兰阳性菌的作用最强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度最高；不良反应发生率低；与茶碱、咖啡因和华法林等药物的相互作用不明显，因此是比较优良的品种。环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。依诺沙星和培氟沙星的血药浓度高于环丙沙星，但不良反应与药物相互作用也较明显，故临床应用应予注意。诺氟沙星的抗菌作用稍弱，其血药浓度低，仅适用于敏感菌所致的肠道、尿
33、路及呼吸道轻度感染。,左氧氟沙星（levofloxacin）,为氧氟沙星的左旋异构体，该药应用以来，大肠杆菌、葡萄球菌等细菌已产生耐药性，且耐药率明显增高，因此应注意掌握其适应证，其抗菌作用略比氧氟沙星强；,大环内酯类,阿齐霉素与克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧球菌、脆弱类杆菌等以及支原体、衣原体、包柔螺旋体等细胞内病原的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；消除半减期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染与敏感菌所致皮肤软组织感染。
34、其中克拉霉素的抗菌作用更为突出。,罗红霉素(roxithromycin),罗红霉素的抗菌作用与红霉素相仿或稍差，但对支原体、衣原体的作用良好；其血药浓度可高达10mg/L，组织内浓度高；消除半减期长；不良反应低，,克林霉素,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染。在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；因此金葡菌骨髓炎应选用克林霉素。,磷霉素主要的特点为：（1）抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂。对大多数革兰阳性菌、阴性菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、绿脓杆菌均有作用，但杀菌作用不强。
35、（2）具化学合成药的共同特点，与其他抗生素无明显交叉耐药及交叉过敏；组织分布好，能透入各种组织与体液包括脑脊液中。（3）口服磷霉素钙的生物利用度低，磷霉素氨丁三醇的生物利用度稍高（3441%），在尿液中长时间保持高浓度，更适用于尿路感染。（4）不良反应以消化道为主，腹泻等发生率较高，但反应轻。偶有过敏、嗜酸性粒细胞增多、肝转氨酶增高等。但对肝、肾、血液系统、神经系统的毒性极低。肝、肾功能不全者仍可选用，但必须注视相应毒性反应。临床上主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染，如尿路感染、肠道感染，皮肤感染、呼吸道感染等。当与-内酰胺类、氨基苷类、万古霉素等联合时，可用于相应耐药菌感染，如多重耐药革兰
36、阴性杆菌、MRSA所致的败血症、脑膜炎、肺部感染等。,硝基咪唑类抗厌氧菌药物,硝基咪唑类抗厌氧菌药包括甲硝唑*、替硝唑*和奥硝唑*等，它们的抗菌作用相同，分别为8h、12h和14h。临床应用的主要为甲硝唑。,硝基咪唑类抗感染药的给药方案选择,一天一次给药中枢或消化道不良反应多次给药。最好采用每日一次疗法，但对不良反应不耐受的病人，可分次给药。用于细菌性(厌氧菌)或滴虫性阴道炎,很多指南中都采用甲硝唑或替硝唑2g单次顿服。但由于有消化道或中枢神经系统不良反应不耐受的病人可采取分次给药。,噁唑烷酮类抗生素,利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新的合成抗菌药。 独特的作用机理，良好的抗菌活性，
37、广泛覆盖G菌。主要用于抗MRSA、VRE、耐青霉素肺炎球菌。 VRE （耐万古霉素肠球菌。作为一种引起医院感染的主要致病菌已经引起医学界的广泛关注） 被认为是解决G菌多药耐药的新方向和新希望。,抗真菌药,咪唑类抗真菌药中的酮康唑与咪康唑已用于治疗深部真菌感染，但血药浓度较低，故其疗效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。其不良反应主要为消化道反应，转氨酶一过性增高等。既有口服，又有静脉制剂。主要用于各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染，国内念珠菌对其耐药性见增高，但并不明显，约10%。,伊曲
38、康唑（itraconazole）,伊曲康唑的抗真菌谱也很广，口服血药浓度低，与食物同服可增加吸收，但峰浓度也仅为0.18mg/L，其混悬液口服吸收率提高。组织内浓度比血药浓度为高，药物代谢后丧失抗菌活性。不良反应与其它咪唑类品种相似。临床上主要限用于组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病和深部曲菌等感染。该品已有静脉制剂，对其它深部真菌感染疗效未定，故应注意掌握适应症。,伏立康唑（Voriconazole）,伏立康唑是吡咯类抗真菌药物中最新的品种，其抗真菌谱广，与氟康唑相仿。对曲霉、耐氟康唑或两性霉素B的部分念珠菌属、双相型真菌有效。有静脉和口服制剂，口服吸收好，生物利用度约96，组织分布好，在脑脊液中可达有效浓度。不良反应并不突出，除肝功能损害、皮肤过敏等反应外，引起视觉异常为主要的特殊不良反应，约有30%的患者出现视力模糊、色觉改变、畏光等，一般较轻不必停药。目前主要用于侵袭性曲霉病及不能耐受其他抗真菌药或用药后疗效不佳的严重深部真菌感染。,让我们共同努力、发展我们的事业！ 感谢聆听、敬请指正。,
