1、消化内科,腹水的鉴别诊断,定义,正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。,临床特征,腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。,腹水的程度,可半定量为：1，仅在仔细检查时发现；2，容易发现，但量较少；3，腹水明显，但非张力性；4，张力性腹水。,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性渗出性、漏
2、出性高SAAG、低SAAG,漏出性腹水 外观：黄色或黄绿色，多透明 比重：1.018 蛋白：25g/L, 不自凝 Rivalta试验：阴性 细胞计数：1.018 蛋白：25g/L，能自凝 Rivalta试验：阳性 细胞计数：500/mm3,乳糜性腹水 外观：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清 苏丹III染色：呈红色,血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色,腹水的病因,渗出液、漏出液的概念,腹水的实验室分类,漏出性腹水的常见病因 1、肝源
3、性：肝硬化、重症肝炎 2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心 包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全 4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉 阻塞,渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致,乳糜性腹水的常见病因 1. 丝虫病 2. 肿瘤 3. 淋巴结结核 4. 外伤或手术,血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性
4、胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征,良恶性腹水的主要鉴别方法,常规检查酶学检测肿瘤标志物检测其他与恶性腹水相关指标检测细胞学检查影像学检查,良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查,血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度(SAAG)是血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值。 SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致，SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及56%76%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查,血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG11g/L诊断腹腔恶性肿瘤
5、的敏感性为62%93%，特异性为98%99%，总有效率为90% 恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加，较多量的蛋白进入腹腔间隙所致。,SAAG的概念,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白,以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压梯度 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG测定的意义,SAAG的应用,高SAAG11.1g/L漏出液,低SAAG 11.1g/L渗出液,SAAG测定注意事项,血清白蛋
6、白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG为1011.1G/L 时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG,本研究中比较的两种诊断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准： SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性,研究结果（2）,以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%,各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率,研究结果（3）,诊断门脉高压合并感染性腹水的
7、准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85% A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异,各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率,讨论（1）,国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因,良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查,血清腹水白蛋白梯度 此外，结核性腹膜炎、 胰源性腹水、 胆源性腹水等也可表现为SAAG 1.0，则高度提示恶性腹水(须排除血性腹水和感染性腹水的影响)。 LDH鉴别
8、良恶性腹水的敏感性为57%74%，特异性为93%100%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,乳酸脱氢酶腹水LDH同工酶测定亦有一定价值。LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体，根据两种亚基组成比例的不同，LDH可分成LDH1LDH5五种同工酶。有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势；肝硬化腹水则以LDH2为主。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)在人体组织中广泛分布(在红细胞和淋巴细胞中含量较高)，可催化腺苷水解生成次黄嘌呤核苷和氨。ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢酶，其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原的细胞免疫反应有关。ADA
9、活性降低可影响核苷的合成，使淋巴祖细胞转化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低，导致免疫活性细胞减少 功能减退。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,腺苷脱氨酶腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供了简便可靠的实验室指标。结核性腹水中ADA活性显著升高,以腹水ADA33U/L标准诊断结核性腹水的敏感性为100%，特异性为96.6%，准确率为98%。但当临床合并肝硬化时，其敏感性降低(30%)，诊断价值有限。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,腺苷脱氨酶ADA同工酶分ADA1及ADA2两型。腹水中ADA2活性与总ADA类似，有助于腹水的病因诊断。以腹水ADA240U/L为标准诊断结核的敏感性为
10、83.3%，特异性为97.3%。ADA2/ADA比值高，倾向结核性腹水的诊断； ADA2/ADA比值低，考虑恶性腹水的可能性大。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)是一种二肽奈酰胺酶，分布于肝、 肾 、涎腺 、结缔组织及淋巴结中。生理作用可能是水解血液中来自胶原的多肽。肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起肿瘤的浸润和扩散，故有人认为GPDA可能在肿瘤浸润的病理过程中起一定作用。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性改变，对腹水定性诊断有一定指导意义。曹建新
11、等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹水，以35U/ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为94.4%，特异性为96.9%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶另有研究发现，GPDA在肿瘤性和结核性腹水中均明显升高，二组腹水中GPDA1均可阳性，提示GPDA并非肿瘤性腹水标记物，腹水GPDA及其同工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感染后某些生化代谢异常改变有关。腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良性腹水,，GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶性腹水, GPDA1阴性多能排除结核性腹水。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,GPDA及其同工酶和AD
12、A 联合检测GPDA及其同工酶和ADA，可起到互补诊断作用。通过三项指标的联合检测，约85%的腹水可得到定性诊断。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,-葡萄糖醛酸酶-葡萄糖醛酸酶(-GCD)是一种酸性水解酶，主要存在于溶酶体、内质网及高尔基体中，能水解结合的葡萄糖醛酸酶、参与胆红素代谢及细胞增生等生理病理过程。正常人体液中存在少量-GCD，恶性肿瘤患者体液中-GCD含量显著高于正常人，术后-GCD含量有下降趋势，提示恶性肿瘤患者体内-GCD含量增多可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致。,良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测,-葡萄糖醛酸酶有研究证实，恶性渗出液中-GCD含量显著高于良性渗出液 漏出
13、液。14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后, 例B-GCD含量有下降趋势。-GCD对于鉴别恶性腹水及恶性肿瘤疗效观察有重要意义。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 、分泌并释放入血液或体液中的生物活性物质，通过测定其含量对肿瘤有辅助诊断价值。理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性。目前公认诊断价值较高的标志物有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿的肝细胞内合成，但在出生后一周即迅速消失。原发性肝癌时，肝细胞
14、又恢复合成AFP的能力。AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤 、某些转移性肿瘤 、肝炎等疾病。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,甲胎蛋白研究发现，血清AFP在原发性肝癌(HCC)的阳性率为70%90%，已被广泛用于HCC的普查、 诊断 、疗效判断 和复发预测。Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度的变化，也可用来诊断HCC。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,癌胚抗原癌胚抗原(CEA)是最早从结肠癌组织中提取的一种糖蛋白。它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原，亦可见于乳腺癌、 肺癌及其他一些非恶性病变，属广谱肿瘤标志物。CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌。腹水CEA水
15、平高的患者发生腹膜转移、 淋巴结转移和浆膜浸润的几率相对较高.,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,癌胚抗原国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏感性为45%83%，特异性为83%93.6%。联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的检出率，CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至80%88%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,糖链抗原 糖链抗原(CA)是肿瘤表面的抗原，其在消化道肿瘤标志物中有代表意义的有CA19-9、 CA50 、CA125 CA242 、CA724等.,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA19-9CA19-9是用SW-1116人结肠癌细
16、胞系为免疫原制备的单抗19-9所识别的肿瘤相关糖类抗原，是唾液酸化的1型乳糖系岩藻五糖。CA19-9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性肿瘤血清中均可升高，临床多用于胰腺癌的诊断。CA19-9在胰腺癌的阳性率为85%95%，在胆囊癌 、胆管癌的阳性率约为85%。国内有研究显示，腹水CA19-9诊断恶性腹水的敏感性为72.7%，特异性为97.9%,、，准确性为87.5%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA50CA50是用Colo-205人结肠癌细胞系为免疫原制备的单抗50所识别的抗原，由CA19-9去岩藻糖基构成，即唾液酸化的1型乳糖系四糖。CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中，
17、在多种上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率(以胰腺癌和胆囊癌阳性率最高，其次为肝癌 、卵巢癌和结肠癌)。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA50各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高，故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后 、监测、复发。有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为77.8%，特异性为93%，准确性为86.1%。腹水CA50与CEA、 CA19-9等联合检测可减少单项肿瘤标志物的局限性，提高诊断敏感性。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA125CA125是一种大分子糖蛋白，常用于检测卵巢上皮癌。Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40%
18、95%，其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关，中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高，早期患者及黏液腺癌CA125水平不高。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA125 近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有，也可由正常上皮(如腹膜 、子宫内膜 、心包膜 、良性卵巢囊肿)产生。因此，其他恶性非生殖系疾病(如胃肠道肿瘤、 腹膜癌等)和良性疾病(如肝硬化、 结核性腹膜炎等)CA125也可增高。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA125Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125水平远高于无腹水者；且腹水CA125水平高于血清CA125水平。血清CA125水平与腹水量
19、相关，大量放腹水能使血清CA125浓度下降。CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97.8%，特异性为86.3%，且CA125有助于检出体格检查难以发现的小量到中等量的腹水。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水平增高，经抗结核治疗4个月后降至正常(35U/ml)，提示CA125可用来评价抗结核治疗的疗效。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA242CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原，多与CA50一起表达。当腹水CA242浓度高于血清浓度时，常提示肿瘤位于腹腔。CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55%和47%，特异性为9
20、0%和93%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA242有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及良性病变区别方面的敏感性优于CEA。CA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19-9，而特异性则高于后者，故CA242主要用于胰腺癌的诊断及病情监测。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,CA724CA724属于鞘糖脂类，在正常分化组织中很少表达，主要存在于胃癌 、肠癌 、胰腺癌、 乳腺癌 、卵巢癌和子宫内膜癌组织。CA724对消化道肿瘤转移癌的诊断有一定意义。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,唾液酸唾液酸(SA)是细胞膜上糖蛋白和糖脂的重要组成部分，对维持细胞
21、功能起决定性作用。当组织细胞恶变时，其细胞膜合成SA增加，血液中SA含量明显增高。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,唾液酸目前SA已被视为肿瘤标志物之一。有研究显示腹水SA水平及SA腹水/血清比值在恶性腹水均显著高于良性腹水，腹水SA如以300mg/L为诊断界值，其诊断恶性腹水的准确率为82%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,端粒酶端粒酶是一种核糖核蛋白复合体，能以自身RNA为模板，合成端粒DNA并延伸染色体末端，以补偿细胞分裂时端粒的缩短。端粒酶活化维持端粒长度，可使异常分化的肿瘤细胞不断分裂增殖。大部分正常人的成熟体细胞无端粒酶活性，而大多数肿瘤细胞中端粒酶增高呈特异
22、性表达，因此端粒酶被认为是肿瘤特异性标记物。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,端粒酶端粒酶活性被认为是鉴别良恶性腹水的理想肿瘤标志物。Tangkijvanich等报道端粒酶活性鉴别良恶性腹水的敏感性为76%，特异性为95.7%；而细胞学检查敏感性为40%，特异性为100%。对于良恶性腹水的鉴别诊断，端粒酶活性比细胞学检查更敏感。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)是特殊的促内皮细胞有丝分裂原，能特异地作用于血管内皮细胞使之增殖，促进肿瘤新生血管及基质的形成，并增加微血管与小静脉血管通透性。由于VEGF只在恶性肿瘤细胞中合成，故又被称
23、为恶性肿瘤特异性生长因子(TEGF)，它是近年来发现的一种肿瘤标志物，多种恶性肿瘤细胞均可表达其mRNA和蛋白。研究发现，腹水VEGF水平大于119.44pg/ml时诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.3%和73.9%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,-人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素(HCG)是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白类激素，有和两个亚基。由于亚基决定了激素的免疫学特异性，故大多数测定均检测亚基。-HCG在大多数恶性肿瘤引起的腹水中均可增高，是鉴别良恶性腹水的重要指标。此外, -HCG还有助于不同原因恶性腹水之间的鉴别。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,钙
24、黏附素钙黏附素(Cad)主要参与介导特定器官组织细胞间黏附，其表达减少是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原因。其鉴定良恶性腹水的敏感性和特异性分别为72%和97%。若联合细胞形态学检测，则对癌性腹水诊断的准确率接近100%。,人类白细胞抗原GSinger等认为分泌型人类白细胞抗原G(sHLA-G)是一种潜在的肿瘤标记物，有助于诊断卵巢癌和乳腺癌引起的恶性腹水。他们采用ELISA法测定了42例恶性腹水及18例良性腹水中的sHLA-G水平，发现恶性腹水sHLA-G水平显著高于良性腹水，以13ng/ml为界值，诊断恶性腹水的敏感性为78%，特异性为100%。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,K-r
25、as与p53基因K-ras基因与多种恶性肿瘤的发生与预后密切相关。p53基因是研究最早最多的抑癌基因之一，多种恶性肿瘤中均发现有p53基因异常。K-ras与p53基因测序对恶性腹水的诊断有一定的价值。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,纤维连接蛋白 纤维连接蛋白(FN)是一种主要由成纤维细胞和血管内皮细胞产生的高分子糖蛋白。恶性腹水与良性腹水FN升高，但恶性腹水FN升高更为明显。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,总琉基物人体内总琉基物 (TSH)包括半胱氨酸 、还原谷胱甘肽、辅酶A、琉辛酸及某些含琉基的蛋白质。研究发现恶性腹水TSH明显高于良性腹水，检测腹水TSH诊断恶性腹水
26、的敏感性和特异性为86.1%和94.9%，提示TSH测定对良恶性腹水的鉴别有一定作用。,良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测,多胺 多胺(PA)参与调节细胞内DNA 、RNA和蛋白质的生物合成，与细胞生长和增殖相关。正常人体内PA含量极少，而恶性肿瘤患者的瘤组织及体液中PA水平明显增多，且与肿瘤的好转 、恶化呈平行关系。细胞因子 细胞因子包括TNF- 、IL-6、IL-2等。多项研究显示上述细胞因子在多种恶性腹水中均有增高。联合检测TNF- 、IL-6 、IL-2可更好地鉴别良恶性腹水。,细胞角蛋白 细胞角蛋白(CK)是一类分子量为4万
27、6.8万的细胞结构蛋白。CK19主要分布于肺泡上皮 、肠上皮等.。腹水进行CK7 、CK8等单克隆抗体测定有助于原发性和转移性卵巢癌腹水及良 、恶性腹水的鉴别诊断。内皮素 内皮素(ET)是血管内皮细胞产生的一种血管活性物质，能参与细胞生长代谢，对细胞DNA合成 、原始基因表达及细胞增殖有一定影响。目前认为，结核性及恶性腹水中ET水平显著升高。,良恶性腹水的主要鉴别方法 其他与恶性腹水相关指标检测,良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查,脱落细胞形态学观察 近年来，切片技术在脱落细胞学领域的引入使肿瘤细胞阳性检出率大为提高。核仁组成区嗜银染色 细胞核的核仁由位于某些染色体上的特殊部位组成区产生，核
28、仁组成区的数目反映了核和细胞的增殖活性。 谭诗云等发现，良性腹水与恶性腹水细胞核的核仁组成区嗜银染色(Ag-NOR)计数存在显著差异， Ag-NOR检测恶性腹水的敏感性为71.9%，特异性为88.4%；其敏感性显著高于细胞学(31.25%)，提示Ag-NOR技术在鉴别良恶性腹水方面有一定价值。,DNA检测DNA含量测定 细胞核DNA是细胞增殖的物质基础，其含量与倍体特征直接反映了细胞增殖的活跃程度。 DNA含量异常可发生在肿瘤细胞形态学明显改变之前，因此当临床可疑而病理不能定性时，以细胞DNA含量作为诊断依据有重要价值。 DNA异倍体一旦出现，可作为预警信号，应密切关注。,良恶性腹水的主要鉴别
29、方法 细胞学检查,DNA检测DNA含量测定 异倍体肿瘤有较高的DNA含量，比二倍体肿瘤具更高的增殖活性，更易导致远处转移和复发。 翟志敏等应用流式细胞技术(FCM)检测腹水DNA含量，诊断恶性腹水的敏感性和特异性分别为91.7%和92.3%。 若联合CEA或CA19-9检测，可提高诊断敏感性。,良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查,等位基因不平衡性检测 Chang等运用数字化单核酸多态性(SNP)分析了20例恶性腹水及20例良性腹水，发现95%的恶性腹水DNA中存在等位基因不平衡性(AI)，而只有1例良性腹水DNA中检测到了AI。,良恶性腹水的主要鉴别方法 细胞学检查,腹水培养,推荐在床边用血
30、培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP,良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查,X线检查 腹部平片如发现钙化点，则提示肠系膜淋巴结结核；钡剂造影则对胃肠道肿瘤或肠结核的诊断有一定帮助。超声检查 超声检查具有简便、 实时等优点，既可敏感地检出腹水，又能显示出内脏器官的形态学改变和异常病灶声像，对腹水的病因诊断有一定价值。,腹膜活检和刷检 病理学检查是诊断良恶性腹水重要和具有决定意义的手段。目前获得病理标本常用的方法是经皮针穿
31、刺腹膜活检，此法操作简单，容易掌握，可在床边进行。,良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查,腹腔镜检查腹腔镜广角度和多角度的灵活性使其检查时能直接看到大部分壁、 脏层腹膜，并能窥视肝 、脾 、胃、肠、 肠系膜以及盆腔，而且可在直视下有的放矢地进行病理学检查，准确性大为提高。但它毕竟是一种有创的诊断方法，存在一定禁忌症和并发症,必须在手术室进行，价格较昂贵，临床应用受到一定限制。,良恶性腹水的主要鉴别方法 影像学检查,一、结核性腹膜炎 本病常见于儿童与青少年，女性较男性为多见。多继发于其他部位的结核病灶，如肠结核或肠系膜淋巴结核、女性内生殖器结核等，也可由结核杆菌血行播散引起。渗出性结核性腹膜炎以
32、腹水为主要临床表现，一般起病较急，有明显的全身中毒症状，有时可伴发心包与胸膜渗出性炎症与积液。腹水多为中等量或少量，并可有腹部压痛、柔韧感、腹块等。腹水为渗出液，少数为血性、乳糜性。腹水内淋巴细胞显著增多，腹水培养与动物接种可发现结核杆菌，但阴性不能除外本病诊断。腹水腺苷脱氨酸（ADA）活性测定结果显著增高，可10倍于正常值，具有重要意义。腹腔镜检查有确诊价值。给予足量的抗结核药物治疗而获得满意疗效者也可诊断本病。,二、肝硬化 腹水见于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代偿期出现明显的门静脉高压与肝功能减损的表现，临床诊断一般无困难。然而，有时须和慢性缩窄性心包炎与慢
33、性右心衰竭进行鉴别。,三、腹膜肿瘤 原发性腹膜肿瘤主要为腹膜间皮瘤，临床上很少见。腹膜癌病多为癌肿的腹膜转移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜肿瘤有时继发于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的临床表现与结核性腹膜炎颇为相似。患者可在中年以上，无腹外结核或肠结核证据，可有原发癌的局部表现与腹部质硬的肿块。全身情况呈进行性恶化，贫血和消瘦也较为严重。腹水形成比较迅速，且为血性或乳糜性，腹水中常可找到癌细胞。腹水谷草转氨酶与乳酸脱氢酶活性较血清为高，但腹水腺苷脱氨酶活性不增高，仅为结核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鉴别意义。此外，腹膜癌病有时尚需与肝硬化腹水鉴别，癌性腹水SA/AA浓度梯度小于1.1
34、，而肝硬化腹水SA/AA浓度梯度大于1.1。,四、胰源性腹水 多发生于青、中年男性患者多有长期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少数由胆道、胰管狭窄、胰腺癌等所致。儿童多因外伤所引起。主要临床表现有腹痛与腹水。1/3患者腹痛较剧，也有完全无腹痛者。腹水进展迅速，多为大量，病程曾慢性过程，对利尿剂疗效不佳。腹水多略混浊，有时呈血性或乳糜性，镜检有大量红、白细胞，主要为中性粒细胞。腹水中淀粉酶、酯酶明显升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶见腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺与胰腺钙化，腹腔和上肠系膜动脉造影、B超及CT检查，可查胰腺假性囊肿和肿大
35、胰腺。逆行胰胆管造影有助于确定胰腺导管破裂的部位及假性囊肿的裂隙。,五、自发性细菌腹膜炎（SBP） 本病又称原发性腹膜炎，它与食管静脉曲张破裂出血和肝性昏迷同样是肝硬化的常见并发症，发生率约占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原发性肝癌出现。患者腹腔无原发病灶，腹膜的急性细菌感染多系肠道细菌经门静脉、肝窦、肝淋巴进入腹腔，或肠道直接穿过肠壁进入腹腔引起，故致病菌85%以上为革兰氏阴性肠道杆菌。约1/3为急性起病，多数呈亚急性起病，1/3病例无腹部体征，1/10病例无自觉症状，而唯一的迹象是全身状况的恶化或伴发脑病、胃肠道出血或肾功能恶化，预后较差。典型病例的诊断不难，但患者往往以感染性休克、肝性
36、昏迷或肝肾综合征为主要表现，或肝硬化腹水呈进行性增长，偶有低热，腹膜刺激征轻微，极易漏诊。应及时进行腹水检查，对不典型SBP病例的诊断有重要意义，腹水检查除发现中性粒细胞增高外，尚可见腹水pH小于7.15、（动脉血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸盐浓度大于3.67mmol/L及纤维蛋白连接素、调理素活性均降低，后者也是导致SBP发生的原因之一。确诊有赖于腹水细菌培养。自发性腹膜炎以急性腹痛起病者，应与外科急腹症相鉴别。亚急性起病者，应与结核性腹膜炎鉴别。对无症状的腹水骤增者或偶有低热的难治性腹水患者，应鉴别。,嗜酸性粒细胞性腹水,一般认为嗜酸性粒细胞性腹水可能与过敏体质、药物作用或局部刺
37、激有关。腹水检查可见嗜酸性粒细胞增多，周围血象和骨髓检查发现嗜酸性粒细胞增多，可达12%-84%。腹腔镜活体组织检查可发现大网膜、胃肠道浆膜层、肝包膜等有大量嗜酸粒细胞浸润。抗过敏治疗可作为重要的鉴别诊断方法之一。,乳糜性腹水,乳糜性腹水 腹水乳白色，不透明，相对密度多在1.012-1.021。静置分三层，上层呈乳酪样，中层为水分，下层为不透明或淡黄色沉渣。总固体含量达4%。镜检有脂肪小球，苏丹III呈红色，乙醚试验阳性。白细胞计数为5109/L，以淋巴细胞为主。总蛋白量30 g/l，脂肪含量4-40 g/l，主要为三酰甘油（甘油三酯），少量为胆固醇与磷脂，多因广泛的肠系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多，其中淋巴瘤约占半数。其次为丝虫病、腹膜结核、慢性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等。,小 结,鉴别诊断仍是临床中的一个难题。尽管一些方法(指标)可较好地鉴别。无一种检测方法可达到100%的准确率。,see u,see u,
