1、山东省千佛山医院护理部 张淑香,鼻肠管盲插技术及管理,山东省千佛山医院护理部副主任 张淑香,硕士、副教授山东大学、潍坊医学院护理硕士生导师山东省外科护理专业委员会主任委员山东重症护理专业委员会副主任委员山东病生危重病学会护理分会主任委员中华医学会肠外肠内营养护理学组委员全国五一劳动奖章获得者山东省三八红旗手发表SCI论文2篇、中华等核心期刊论文20余篇，发明专利5项，参编主编著作10部，参与主持课题5项，获奖3项，主持中医药大学精品课程1门,山东省千佛山医院山东大学附属医院1995年被评为三级甲等医院2013年1月山东省首批首家通过三级甲等医院复审床位2300，监护床位100余张,国务院特贴、
2、卫生部及省突贡专家、拔尖人才10余名高等医学院校博士、硕士生导师的215名，占编制人数的15%,医院占地7万余平方米建筑面积18万余平方米现有泰山学者5名,门诊查体扶梯,产科VIP,新生儿ICU,中医脑病专业- 国家临床重点专科中风病专业-国家中医药管理局重点专科康复医学科-国家中医药管理局重点专科建设单位临床护理-国家级重点专科建设项目,国家级重点专科,卫生部脑卒中筛查基地医院卫生部耳鼻喉内镜与微创专业培训基地医院胃肠微创技术（TEM）培训基地医院卫生部临床药师培训基地卫生部临床药师师资培训基地 ,多个国家级中心靠挂我院,山东省肛肠病医院山东法医司法鉴定中心山东省心脏移植中心山东省先心病诊疗
3、基地山东省肝病会诊中心山东省普外质控中心山东省病理质控中心-远程会诊山东省临床营养质控中心山东省输血质控中心山东省牙病防治指导中心山东省口腔保健中心山东省中医药预防保健中心 山东省心脏移植与材料工程技术研究中心,十余个省级质控中心和诊疗中心,14个省级重点学科、重点专科和实验室,普通外科心血管疾病介入治疗中心消化内科神经内科普通外科实验室中医中风科肛肠科,骨科临床护理泌尿外科ICU心内科病理科检验科,50余家对口帮扶医院,护理管理团队,护理人1193人，正式在编392人，合同制护士801人护理部6名，1名院长助理主持护理部工作，4名副部长，1名干事。80个护理单元，8位科护士长，93位护士长。
4、,护理队伍现状,硕士生导师7人主任护师4人副主任护师52人主管护师277人护师174人护士445人博士1名硕士14名在读硕士14名本科学历326名大专学历546人 大专以上学历占96.8%,护理队伍,主要内容,管饲肠内营养途径选择经鼻幽门后置管盲插技术鼻肠管管理,营养的重要性,营养是基础，是万物生长的基础是病人康复的基础营养支持 nutrition surport基础治疗技术,营养不良的危害,正确实施营养支持,肠内营养(EN) 首选生理性途径肠外营养(PN) 人为的治疗途径混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,2018/8/1山东省千佛山医院,22,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对
5、抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障保护作用,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,2018/8/1山东省千佛山医院,23,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供,If the gut function , use it,肠内营养EN途径,If the gut function , use it口服管饲,PEG,PEGJ,手术空肠造瘘,NG,NJ,经皮胃造口术,推荐营养素供应,胃镜下进行造口,EN输注途径的选择,误吸危险,无,鼻胃管,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG) 是
6、否误吸决定PEG或PEJ,时间6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南 2006年5月,Gastric or Small Bowel？,经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN）对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级，CSPEN）,喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI),FI是指任何临床原因引起（腹痛；腹胀；腹泻；恶心、呕吐；肠鸣音减退；腹高压；误吸；血流动力
7、学改变；胃肠道出血等）的肠内营养不耐受的通用名词 当经过72小时，EN不能完成20kcal.kg .d的能量供给目标，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI；单次不耐受只能称为不耐受症状。,喂养不耐受综合征(feeding intolerance syndrome, FI),耐受性分类没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好；出现过表中的任一不耐受的症状，即为不耐受； 经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等， 经过相关处理症状仍严重，停止EN者，耐受性差；,如何实施空肠营养,主要内容,管饲肠内营养途径选择经鼻幽门后置管盲插技术鼻肠管管理,空肠营养（鼻肠管）指征,肠道功能基本正常而
8、胃功能受损误吸风险高的病人重症胰腺炎早期EN：头像胃像肠像,误吸风险高的病人,长期卧床的老年病人神经系统疾病的病人昏迷的病人，脑卒中的病人应用呼吸机误吸吸入性肺炎 ARDS鼻胃管46，小肠内管饲6；,复尔凯鼻(胃)肠管,液囊鼻空肠管130cm,螺旋鼻肠管145cm,水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水，42天更换,复尔凯鼻胃管（130cm）,复尔凯螺旋型鼻肠管,具有记忆功能管道最前端直径3mm圆环，2.5圈全长约23cm不透X光头端4个孔,复尔凯螺旋型鼻肠管,快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门 安全固定：自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,鼻肠管幽门后置入方法,被动等待法：置管至
9、胃依靠胃动力过幽门；应用吗丁啉药物促进主动置管过幽门至十二指肠空肠X线透视下内窥镜引导下,置管前准备,家属或病人解释禁食6 h ，置管前用胃动力药胃复安10mg，im； 15-30分钟置管红霉素3mg/kg ,NS100ml+0.25g，置管前20分钟内静滴完，15分钟后置管置管至胃同普通胃管,鼻肠管被动等待法置管至胃,鼻肠管被动等待法,脑外伤去骨瓣术后反复误吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出气管套管，2周清醒，3周出院,首例螺旋鼻胃肠管盲插成功2004,ICU被动等待法成功率40%,置管前准备同前:禁食6h，im胃复安，15分钟后置管至胃（准确判断）抽胃液或听气过水声,主动置管过幽门,
10、主动置管过幽门,向胃内注入气体100-200ml,右侧卧位不撤导丝，继续轻柔缓慢进管，感觉到轻度摩擦阻力如缓慢进管顺利超过75cm,多数管端已通过幽门, 可有突破感，继续轻柔进管置管8595cm在十二指肠，SAP继续置管至110120cm屈氏韧带,如遇阻力明显增加,不应盲目用力如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔以上二种情况,均应退管至50cm 刻度处重新进管。明确位置，撤出导丝，固定若有怀疑，不撤导丝拍腹部X片,主动置管过幽门,判断方法：腹部拍片，金标准抽取肠液测PH值：回抽液淡黄或深黄色PH7 ，提示肠液，管末端过幽门；回抽液墨绿色有粘液、pH7，肠液,SAP,ARDS,AKI,Sepsi
11、s入ICU2d主动置管成功第3d,生大黄5g鼻肠管口服，胃内减压,SAP,ARDS,SepsisAKI,无尿,IAP 20 mmHgAPP 60 mmHg,第3d,生大黄5g螺旋鼻肠管口服，胃内减压,中国肠外肠内营养之父黎介寿院士,鼻肠管盲插技术2013全国营养年会 二等奖,主要内容,管饲肠内营养途径选择经鼻幽门后置管盲插技术鼻肠管管理,鼻肠管管理,妥善固定，每天检查鼻肠管位置每2-4h 30ml水脉冲式冲管，保持通畅口腔护理，更换胶带，避免鼻腔溃疡一定要营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h，有流程和标示加温易堵管口服药物选液体，片剂研碎，配伍禁忌,空肠管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动
12、方式吸收营养液因内压不均,滴速难以控制避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻应用胃肠营养泵控制滴速,Flocare range复尔凯肠内营养输注系统,输注管理,胃内输注时，病人应取头高30-45度卧位，以减少误吸发生。 输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输液。输注导管和营养液容器应每天更换1次,EN的操作规范与标准,EN的操作规范与标准,肠内营养管的护理（鼻胃管、鼻肠管和胃空肠造瘘管）,管道阻塞的处理,10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替体外双手交替挤捏可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶；酸性果汁或含维生素C的溶液进
13、行冲洗 注入液体后等待，足够时间浸泡 (约3分钟)吸出液体重复数次直至冲洗干净。 不要使用导丝! 更换管道,管饲营养与安全,美国的一起医疗事故,24岁女性，孕35周，于产科鼻饲肠内营养30分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）事后发现肠内营养被误连接至中心静脉输液管路。 ASPEN发现仅2000年2006年，就有24例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的8例，占33，于是，ASPEN组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营养两个文件），并发布于ASPEN官方网站,A,Aseptic tech
14、nique（无菌操作）,L,E,Elevate head of bed, when clinically possible（床头抬高30度）,R,Right patient, right formula, right tube - the three Rs（三R查对）,T,Trace all lines and tubing back to patient（检查管路连接）,Be Alert Safety Campaign,Label enteral equipment（肠内营养标识）,ASPEN提供了相应模板，建议悬挂于所有实施肠内营养的医疗单元，作为提示。,尊重患者,病人安全,我们安全,敬畏生命,用心做事,平安健康,开心快乐,81,谢谢,
