1、1,神经外科,高血压脑出血治疗汇报,天津市宁河县医院,张 锋,2,目 录,展 望,血肿扩大,2,指 南,3,病例分享,4,5,前 言,1,3,前 言,高血压性脑出血( HICH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。具有发病率高,病情进展快,致死率和致残率高等特点,在所有脑血管病中占首位,是目前威胁人类生命健康的主要疾病之一。高血压性脑出血看作是一个严重的社会问题，每年全社会为此付出和消耗了大量的医疗资源和社会资源 。,北美、澳大利亚、新西兰及西欧多国,2005年我国一项关于2464名HICH患者的多中心回顾研究表明脑出血患者人均住院费用为17,237元（人民币）。,4,血肿扩大,脑出
2、血后血肿扩大(Hematoma Enlargement in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage)，一般是指脑出血患者的脑内血肿在病程中由于持续性出血而不断扩大的现象与过程，临床表现为神经症状逐渐加重。 血肿增加1mL，死亡风险比增加1% 血肿扩大10%，死亡风险增加5% 改良Rankin评分(MRS)恶化1分的可能性增加16%,Davis SM, Broderick J,Hennerici M, et al.Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intra
3、cerebral hemorrhage. Neurology. 2006,66: 1175-1181.,5,血肿扩大,6,血肿扩大,7,血肿扩大,8,血肿扩大,9,血肿扩大,10,指 南,推荐迅速行 CT 或 MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类 A 级证据）。可行 CTA 和增强 CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强 CT、增强 MRI、MRA 和 MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。,疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查(级推荐，A级证据)；C
4、TA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(级推荐，C级证据)；,急诊诊断与评估,10 年美国脑出血诊治指南,11年中国急性脑出血诊治指南,11,血压的控制,若收缩压200mmHg 或平均动脉压150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。 若收缩压180mmHg 或平均动脉压
5、130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同时保持脑灌注压60mmHg。 若收缩压180mmHg 或平均动脉压130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到 110mmHg 或目标血压降收缩压在 150200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至 140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。,急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至
6、140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。,指 南,10 年美国脑出血诊治指南,11年中国急性脑出血诊治指南,12,外科治疗,GCS 评分8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在 5070mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；脑
7、叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。,指 南,13,血栓预防,深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢
8、体行血管多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B级证据)。,指 南,14,幕上脑出血,病例分享,15,幕上脑出血,16,幕上脑出血,17,幕上脑出血,18,幕上脑出血,19,幕上脑出血,20,幕上脑出血,21,幕上脑出血,22,脑室出血,23,脑室出血,24,脑室出血,25,脑室出血,26,脑室出血,27,
9、脑室出血,28,脑室出血,29,小脑出血小脑出血约占脑出血的10，由于小脑位于幕下后颅窝，患者常常死于突发出血引起的枕骨大孔疝。高血压、动脉粥样硬化是小脑出血的主要原因，约占65小脑半球出血明显高于蚓部出血，小脑半球出血约占80，蚓部出血约占20引。,小脑出血,30,小脑出血,31,小脑出血,32,小脑出血,33,立体定向,34,立体定向,35,立体定向,36,立体定向,37,立体定向,38,立体定向,39,立体定向,40,立体定向,41,立体定向,42,立体定向,43,立体定向,44,立体定向,45,立体定向,46,立体定向,47,规范高血压脑出血围手术期的管理。争取脑出血患者手术例数达60例以上，（包含脑室穿刺术、开颅血肿清除术、微创立体定向血肿抽吸术），其中微创手术要达到50%以上。同时选择合适的病例，开展2013年在显微镜下高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除引流术，争取全年达5例以上。使得我科在脑出血治疗上形成规模和品牌。,展 望,48,谢谢！,
