1、超声乳化手术的基础理论相关知识和术前评估,浙江大学附属第二医院眼科中心 陈佩卿,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪工作原理,目的 利用超声将混浊的晶体乳化成乳糜状, 最终目的是将其抽吸出来手段 超声乳化手柄 针头移动 机械切削 抽吸 泵系统 抽吸 吸出碎核(目的),碎核,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化技术的发展,1967 Charles Kelman发明第一台超声乳化仪1967 1977 前房超声乳化(蠕动泵)1977 1987 后房超声乳化(蠕动泵)1987 1997 囊袋内超声乳化, 此时超声乳化技术对吸 引力要求提高, 出现真空泵(文丘里泵、膜片泵等
2、)1997 至今 从单纯的乳化 向寻求乳化和吸引力之间的最佳平衡点方向发展冷超乳：whitestar技术 millennium的ccs 珠峰系统,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的发展,第一代 固定超声乳化功率 固定抽吸力第二代 线性超声乳化功率固定抽吸力第三代 线性超声乳化功率线性抽吸力,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪,Alcon公司：Universall Legacy 20000、珠峰系统 Infinity博士伦公司：Millennium CX 系列眼力健公司：Sovereign,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,灌注（i
3、rrigetion)抽吸 (aspiration)超声乳化 (phacoemulsification),Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,1. 灌注： 保持前房深度 冷却乳化针头 带走前房内的热量 灌注的速度和量决定于两个因素： 灌注口的大小和灌注液面的高低,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,2.抽吸：抽吸系统（泵系统）的分类,流量泵(Flow Control Pump System) 通过控制抽吸流量(流速)来实现抽吸将碎核移出眼外 蠕动泵(Peristaltic),Zhejiang Uni Chen PQ,蠕动泵工作原理： 靠转轮连续挤压
4、硅胶管形成液体流动从而产生负压，转轮上的轮突挤压硅胶管形成液体的流动，液体的流动则在抽吸管的尖端形成一个压力差，使更多的液体沿箭头的方向流动,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,蠕动泵工作曲线,负压,时 间,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,蠕动泵的特点缺点：负压上升速度较慢， 乳化针头开口被阻塞时才产生负压优点1：流量、负压分开调节：面板预设流量值后术中流量基本恒定优点2：安全性高,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,传统蠕动泵流体力学基础,Flow= constant = X cc/min,未堵塞时：*滚轴转动产生恒
5、定流量 *无负压产生,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,堵塞时：* 负压建立 * 管道变形* 流量为零，滚轴停止转动，负压达到最大值,Flow= 0 cc/min,Zhejiang Uni Chen PQ,Surge,Flow= X + Y cc/min,堵塞解除时:*堵塞解除时负压下降 * 管道回弹* 流量 = X + Y X= 滚轴转动产生的流量 Y= 管道回弹产生的流量,Zhejiang Uni Chen PQ,结论： 负压的建立取决于管道的堵塞状况 负压响应速度与管道的顺应性及滚轴数量相关 负压与流量可分别控制 浪涌现象的产生与管道的顺应性相关,堵塞产生负压
6、堵塞解除产生浪涌,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,真空泵(Vaccum Control Pump System) 通过控制真空压来实现抽吸将碎核移出眼外 膜片泵( Diaphgram Pump) 文丘里泵( Venturi Pump ),Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,文丘里泵工作曲线,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,抽吸力大小可以预先设定 超声乳化时: 30250(400)mmHg 建议值: Microflow 250380mmHg Standard 80120mmHg 抽吸灌注时: 0 500mmHg 建议
7、值: 125280mmHg,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,文丘里泵的特点：,安全区(工作区域）操作： 抽吸力稳定，不受 端口堵塞影响 端口朝向需吸引物质 方向移动即可，就能 将物质吸进管道。 手柄在安全区操作， 完成抽吸全过程。,安全区,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,文丘里泵的特点：,稳定的抽吸力形成了乳化中的前房深度 高效率的抽吸力减少超声能量和时间的 使用， 及对角膜内皮的冲刷，提高了 PHACO的手术质量安全区操作减少了破后囊的概率,Zhejiang Uni Chen PQ,文丘里泵的特点：,超声乳化仪的功能,提供线性、可控、可
8、知的真空度 提供5个时间响应参数(真空度上升的快、慢速度), 适应不同医生的不同习惯,Zhejiang Uni Chen PQ,文丘里泵的特点：,超声乳化仪的功能,膜片泵的工作原理,真空泵的一种，工作原理和吸尘器类似 电动机带动杠杆交替地把膜片拉起来再压下去，通过瓣膜交替地开闭，使液体不断地被吸入负压室内 特点：产生的负压是主动负压，上升速度较快，负压和流量呈相关性,A大气压 B眼内液体 C瓣膜 D吸引管E泵 F杠杆 G液体盒,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,涡流泵的工作原理： 属于流量泵的一种，通过一个硬性的涡轮箱的内部作圆周运动，产生以往无法得到的高流和高负压
9、优点： 手术中可同时获得流量泵和真空泵的优点 硬性的管道不具有顺应性，不会出现“浪涌现象 运转过程中的输入阶段以真空泵为基础，不需要压缩气体，使用方便 可通过界面的模式切换选择功能，可单独选用流量泵或真空泵,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,爱尔康改良蠕动泵涡轮泵系统是在蠕动泵的基础上改进的液流系统。包括：,微调步进马达：-对负压及流量的精细控制能力5-滚轴的泵轮:-几何学平衡，减少液流波动低顺应性的积液盒：-有效地减小了浪涌,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化仪的功能,超声乳化的参数设定,灌注瓶高度： 一般手术建议6080cm（Murphy 滴管内液
10、平与术者头部距离） 根据术中具体情况随时调整高度,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化的参数设定,流量：在特定的一段时间内吸引泵所吸出的液体的体积。 流量值设置越大就有越多的液体流入吸引孔中，而吸引的随行性不具选择性，要注意安全区操作。 真空泵：术中流量值随负压值的变化而变化（踏脚板） 流量泵：术前可以预先设置，一般设定2530ml/min,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化的参数设定,加大流量： 1.核碎片发生颤动、晶体易被弹开时 2.撕囊口过小，灌注针头可能无法吸住皮质时降低流量： 1.小瞳孔患者的手术 2.吸除后囊膜表面少量皮质时，降低12ml/min 3.
11、后囊膜破裂时（同时降低瓶高）,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化的参数设定,负压上升时间： 机器吸引泵产生最大负压值所需的时间 真空泵上升时间非常快，流量泵相对慢一点负压： 指抓住物体的力量。一般界面上所设定的是最大负压值,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化的参数设定,能量: 指将核乳化成易吸除物质的能量，有超乳手柄的换能器产生，能量的大小变化决定针头伸缩的幅度，超声频率指针头伸缩的快慢。 一般28.540Hz,Zhejiang Uni Chen PQ,A 能量的产生 B 吸引 C 灌注,超声乳化的参数设定,针头伸缩产生的作用： 针头纵向快速抽动所形成的机械作用
12、 针头前的液体和晶体物质向前撞击所产生的粉碎作用能量产生热量，产生眼内损伤，建议使用能够维持有效的乳化作用的最小乳化能量,Zhejiang Uni Chen PQ,超声乳化的参数设定,例如Millennium的参数双极水下电凝线性方式：020双线性核：能量040 ，负压1580mmHg双线性碎核去除：能量040 ，负压15150mmHg灌注/抽吸：负压0500mmHg囊膜抛光：负压010mmHg粘弹剂吸出：负压0400mmHg前段玻切：切割频率：200400次/min,负压5150mmHg升降杆高度：8090cm,粘弹剂在超乳中的应用,粘弹性手术：在显微手术中应用具有一定粘弹性、无毒、无抗原性
13、的透明大分子胶体物质，注入到组织腔隙中，以起到填充、保护、润滑等作用，从而提高手术质量和安全性1980年 Healon问世基本成分：透明质酸钠、羟丙甲基纤维素、硫酸软骨素、聚丙烯酰胺、胶原和纤维凝胶,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂在超乳中的应用,粘弹剂的流变学特点 1.粘滞性：对流动的阻力的一个度量，为分子间相互吸引而产生的内部摩擦力，起润滑组织、维持空间和抵抗玻璃体压力的作用。 2.假可塑性：Bothner 和Wik提出，粘弹剂在剪切力为0.001/s与1000/s时的动力学粘滞度之比。,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂在超乳中的应用,3.粘弹性：物质被牵拉
14、或挤压后向原始状态回复的趋势，起眼内保护作用。 4.粘聚性：物质自身粘附程度，较高能使粘弹剂流动缓慢。 5.涂敷性：粘弹剂的表面张力与眼部组织、手术器械或IOL的表面张力一起决定于它们界面力的大小及相互之间的粘附能力，可用其表面张力和接触角表示。,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂在超乳中的应用,临床应用的粘弹剂必须具备的条件1.有足够的粘滞性、假可塑性和弹性，涂敷性佳2.高纯度，无致热原和抗原性，组织相容性好3.对角膜内皮细胞和眼内组织无毒性和损伤作用4.理化性质稳定,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂在超乳中的应用,5.中性物质，保证电解质平衡6.良好的光学性能
15、，折光性与房水相似，无色透明7.有亲水性，可溶于水而稀释，常规方法可注入和吸出8.易于从眼内清除9.便于分装、消毒，可温室保存10.取材容易，价格低廉,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂的主要作用1.产生并维持空间，便于术中操作2.保护眼内组织，特别是保护角膜内皮细胞3.操纵或移动组织：撕囊形成张力，阻止囊膜卷曲4.分离正常和粘连组织,粘弹剂在超乳中的应用,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂在超乳中的应用,5.帮助止血6.润滑作用7.保护角膜组织，维持角膜透明度8.粘性限制清除功能：Healon可限制炎性细胞游走，可包裹封闭炎性产物9.预防术后粘连10.类似前房角镜
16、功能,Zhejiang Uni Chen PQ,粘弹剂的主要不良反应1.一过性眼压增高：术后424h，72h自行恢复2.对角膜内皮损伤：在前房操作会产生垂直作用于角膜内皮的压力和平行运动产生作用于角膜内皮的拖曳力3.增大了前房内阻力于漂浮力4.其他,粘弹剂在超乳中的应用,Zhejiang Uni Chen PQ,应用粘弹剂的基本原则和方法1.选择注射器2.注意注入的顺序与注入量：由远而近，由后向前，忌用力过猛，注入过多，前段手术一般不超过0.4ml3.眼内滴药：药物滴于粘弹剂及虹膜后面4.缓慢清除：冲洗或吸出5.缝合切口:先清除切口处粘弹剂6.术毕：注意清洗器械,粘弹剂在超乳中的应用,Zhej
17、iang Uni Chen PQ,如何获得理想的红光反射,眼科显微手术中可利用照明光经视网膜所产生的红光反射来看清眼前段透明的屈光介质,Zhejiang Uni Chen PQ,Leica M500型固定同轴照明,Leica M840型4o同轴照明,如何获得理想的红光反射,红光的产生：照明角度、组织透光率、光源形状和位置,Leica M6900型4o同轴照明,Leica M690型同轴照明效果,Zhejiang Uni Chen PQ,如何获得理想的红光反射,获得良好眼底红光反射的其他方法： 1.增大放大率 2.缩小照明光束发散角 3.将接有录像头的分光镜自动光圈改为手动光圈，增大摄入光亮 4
18、.适当改变眼轴与视轴的夹角 5.适当改变角膜曲率（粘弹剂、特殊接触镜） 6.注射高内聚粘弹剂扩大并固定瞳孔 7.关闭斜轴照明光,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,白内障患者眼部一般检查 1.裂隙灯显微镜检查：弥散光照明法、后照法、直接焦点法 2.虹膜新月影投照试验 3.眼内压测定 4.房角检查 5.瞳孔检查 6.A/B超检查,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,视功能检查 1.视力检查 2.视野检查 3.视网膜电生理检查 4.视网膜视力检查：激光干涉条纹检查、潜在视力仪检查,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang
19、 Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,病例选择：1.晶状体核硬度分级： 术前判断核的硬度，对超乳手术而言是一个非常重要的概念目前大多参照Emery及Little的硬核分级标准 级：透明，无核，软性 级：核呈黄色或黄白色，软核 级：核呈黄褐色，中度硬度核 级：核呈深黄色或琥珀色 级：核呈棕褐色或黑色，核极硬,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,在临床上还要结合患者的年龄，病情发展的快慢等具体情况 核分级 硬度 U/S时间 颜色 红光反射 级 无核 最少 透
20、明 强 级 软核 较少 黄色或黄白色 明显 级 中度硬 中等 黄褐色 可见 级 硬 长 琥珀色 差 级 极硬 很长 棕褐色或黑色 无,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,2.眼底红光反射: 是判断晶状体透明性的一个重要指标，在一定程度上反映核的硬度。 3.角膜状态： 角膜的透明性可反映角膜内皮功能和角膜抗损伤储备能力,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,角膜内皮:正常人20003000个/mm2低于1000个/mm2 要慎重临界值800个/mm2失代偿600个/mm2，厚度620mm每次正常白内障手术损失7%13%的内皮,Zhejiang Uni C
21、hen PQ,术前检查和评估,角膜散光：在未接受眼部手术的人群中有1823的人角膜散光 1.50D, 2.25D的占人群的810， 3.00D的占2，大多数为顺规性，随年龄增大，以0.04D/年向逆规性散光漂移，术后建议留有0.500.75D顺规性散光为佳。 角膜地形图、角膜曲率仪、验光法,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,角膜地形图,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,4.虹膜状态 虹膜组织结构正常可保证对散瞳剂有正常反应，对灌注压、超声能量等有较好的耐受性，持续保持散瞳状态对顺利完成手术很重要。 外伤患者，眼部疾病患者，糖尿病患者,Zhejia
22、ng Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,5.前房深度 过浅的前房深度是手术不顺利的潜在因素，角膜内皮易受损、针头进入难、虹膜易脱出 过深的前房增加操作难度，可降低灌注高度,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,6.眼部其他情况：对于初学者来说，选择病例还应注意 重度屈光不正，特别是高度近视眼 葡萄膜炎，尤其是前部炎症伴广泛瞳孔后粘连者 青光眼 视网膜脱离者 玻璃体切割术后，硅油眼 眼部外伤史 眼球暴露程度,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检
23、查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,7.适应症选择 理想超乳手术的适应症 眼球暴露良好，眼睑松弛 角膜透明，无变性及营养不良 角膜内皮正常 虹膜结构正常，无营养不良 瞳孔散大充分，无变形 前房深度正常 眼底红光反射明亮均匀 前囊膜结构正常，有正常的紧张度 晶状体核中等硬度 晶状体位置正常，晶状体小带完整 眼底正常,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,初学者的相对禁忌症： 深琥珀色的级的硬度核白内障 长期应用缩瞳剂的青光眼 需要作联合手术的开角型青光眼 各种原因所致的浅前房者 并发角膜
24、内皮病变者 葡萄膜炎并发白内障伴瞳孔后粘连 高度近视眼合并白内障 眼外伤、玻璃体视网膜手术史合并白内障 有器官移植史，如角膜移植、肾移植等，以及有出血倾向者,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,术前对全身疾病的评价 1.一般情况：术者有发热、感冒、腹泻等延迟手术为好 2.血液病 3.糖尿病：血糖控制在6.7mmol/L(120mg/dl),最高不超过8.3mmol/L(150mg/dl) 4.心血管疾病：血压、心电图、心导管术后 5.泌尿系疾病 6.呼吸系统和消化道疾病 7.其他,Zhejiang Uni Chen PQ,术前检查和评估,术前对眼周围病灶的评价 1.慢性泪囊炎：易被人所忽略 2.面部疖肿 3.鼻窦炎 4.化脓性中耳炎：如为绿脓杆菌禁止手术 5.扁桃体炎：急性发作对于儿童将影响气管插管,Zhejiang Uni Chen PQ,Zhejiang Uni.,谢 谢！,谢谢,
