1、ICD植入术及并发症,昆明医科大学第一附属医院李淑敏 教授,植入前ICD测试、预程控,制作ICD囊袋,植入电极,测试ICD电极,连接ICD与电极,测试起搏/感知和除颤线圈电极阻抗,诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值,ICD囊袋缝合,ICD参数程控,ICD 植入过程,成功植入的五个关键步骤,准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知 进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡,设备和条件,手术室准备： 手术室：消毒无菌 体外除颤器：最好备2台，其
2、中1台有贴片 麻醉机、气管插管 血氧饱和度和血压监测 心电监护和多导电生理仪 药品：有关心肺复苏、心律失 常等抢救药品,Medtronic Lifepak 20型体外除颤/监护仪,体外除颤器 的贴片式电极,设备和条件,人员配备： 熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者 有丰富临床经验的护士 具有专业技能的影像学技师 熟悉ICD使用的工程技术人员 1名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅,设备和条件,设备和条件,与ICD有关的特殊设备 程控仪：wirele2090程控ICD参数，诱发VT/VF，测试除颤阈值，记录心电图程控仪器心电图也要连接患者起搏、感知 阈值及电极阻抗测试ICD电极
3、：应备有主动固定电极,Medtronic 2090 程控仪,植入器械准备,ICD一台（后备一台ICD）双腔：4574,50766947,6944各一根撕开鞘 9F 7F 各2根无菌消毒袖套6177 5318和测试电缆（也可以使用2290）心外膜电极6947M6935M,患者管理-术前准备,术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入ICD的适应证； 术前、术中及术后并发症；ICD与基础心脏病的关系；预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续 术前4小时禁食 术前1周停用阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持 INR1.5，肝素术前4小时停用；适时停用抗心律失常药物 （5个半衰期）；改善心功能及基础情况
4、（电解质、出凝血时间 等） 留置细塑胶管输液,患者管理-术前准备,阅读患者病历或询问医生获取以下信息用药情况?房性心律失常情况?室性心律失常的频率?患者对心律失常的耐受情况?激烈运动时的心率 (尤指年轻人)?有无解剖异常? 有无梗塞的心肌组织?有无其他相关的植入物?（左侧？右侧？）,患者管理-术中监测,各种生命体征均需密切观察： 血压动态监测 血氧饱和度、呼吸情况 术中心律失常、心电监测 一般情况监测：如末梢循环等,患者管理-术中麻醉,手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐惧心理和制作囊袋时的疼痛 除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉 麻醉的程度依赖于患者的需要或稳定
5、性便利性医生的喜好麻醉的有效性 静脉麻醉不能太深，在诱发VT/VF并进行DFT测试前开始，使患者进入昏睡状态 常用异丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂,起搏器管理-植入前ICD评估,评估ICD是否符合植入标准 检查有效期 电池电压3v （高于ERI）低温环境下ICD短效期产品电容器充电时间 充电时间15s，11s,电池评估,SVO 电池优化了在人体温度(37C)时的化学反应当储存在较低温度时电池的化学反应会降低导致电压下降. 当回到人体温度时电池电压会升高恢复到正常的水平.,SVO：Lithium silver vanadium oxide 锂银钒氧化物电池,初始询问时
6、Quick Look,进行充电测试,? 你预期的充电时间是多少? 充电后必须dump?,预程控 ICD,设置时间EGM 来源心室感知灵敏度设为1.2mVVF Detection 设为“OFF”仅打开VF治疗参数Rx 1 （ON, 20 J, 或比最大释放能量小10J）Rx 2 （ON, 30 J, 或最大释放能量）Rx 3 Rx6 程控为OFF（ON）设置起搏参数程控电容器重整周期输入患者信息,转换到collection setup:,设置植入当时的 时间; 设置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 这样可以比较容易测量到高大的QRS-1 小格=1mv,Marquis VR C
7、ollection Setup,术中改为vtip-vring，术后在改远场,更好地观察除颤测试时EGM,Therapies界面,打开 VF Therapies 询问医生选择的DFT 测试值 (ex: 10JMAX Output)Rx 1 （ON, 99%在小于装置最大输出10 J能量上，两次电击成功 99% 成功如果所有的电击都程控在最大能量上,术中除颤阈值（DFT）测试,DFT测试的原理： 用DFT与最大释放能量之间应有10J的安全范围 一般只测试2次，以免多次除颤影响心功能 通常情况下， 术中测得的不是真正的DFT，而要比 真正的DFT偏高 通过DFT测试评价ICD识别能力和除颤能力,术中
8、除颤阈值（DFT）测试,T-Shock 50Hz Burst,诱发VT/VF的方式MDT有2种：,方法1: T-wave shock,连续的脉冲 (S1s) 起搏心室特殊的周长在T波附近释放1 joule or 2 joules电击出厂值延迟间期= 310 ms医生可能有自己的喜好可能需要调节延迟,起搏,室颤,T-Shock,T-Shock,在心室易损期（T波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击 易损期窗口可能较小而不稳定,电击除颤,除颤后起搏,T-Shock,VF诊断成立,ICD充电及再确认,除颤阈值测试前参数设置,确认测试的能量Turn on “VF” Therapies 3-6,Go
9、to “Tests,” “EP Study”,设置T- shock的能量和延迟,确认所有的事都准备好- 麻醉患者 检查ICD状态 (VF therapies “On”) 确认医生准备开始,选择 “Enable”,选择 “Deliver” & 开始走纸,告诉医生现在发生了什么:,如果出现以下状况如何做?,再选择 “Deliver”,评价事件,等待 红色的 *从状态栏上消失如果你在* 消失前询问，ICD不会知道事件已经结束如果ICD认为事件还在进行中，你能诱发，但ICD不会发放治疗1它已经发放了如果治疗2是打开的，它会给therapy 2 作为下个事件的第一次治疗,评价事件,“Retrieve D
10、ata” 界面:,如果没有诱发出持续的VF,不同延迟可能有帮助可以看一看心电图， T-shock 对T波是否过早或过晚在再次尝试之前，检查状态栏在VF counter为0后诱发,50Hz刺激,50Hz刺激：即50Hz交流电，3-5秒钟 肌肉刺激、影响血压,DFT诱发后,检查事件感知（通过走纸记录）充电时间高压阻抗释放的能量,在DFT 测试中会发生什么,识别良好, 第一次治疗成功或识别良好 , 第一次治疗不成功，第二次治疗成功或识别良好，第一次和第二次治疗都不成功，需要体外或手动除颤或识别不好; 需要援救手动(30 or 35J from ICD) 或 体外 (200-360J) 援救,EP S
11、tudy 界面: 手动治疗,除颤: VFVT 特别是慢于识别周长的心律转复选择 Joules & deliverBurst Pacingselect and just deliverRamp Pacingselect and just deliverRamp+ Pacingselect and just deliver,手动 (援救) 治疗,发现EP study 界面当ICD不能识别频率低于设置的频率 感知不良诱发VF的结果是VT使用 Burst, Ramp, or Cardioversion治疗,手动援救的方法,发放手动的治疗会暂停识别 为了下一次的识别必须点击 “resume”手动放电允许
12、放电方向的选择; emergency 是AXB可在诱发前选择CV or Defib的 Joules此种方式你能应用你想测试的能量，因此可以评估 DFT,手动除颤: 电击 “DELIVER”,手动CV: 点击“DELIVER”,手动 Burst: 点击“DELIVER”,手动 Ramp: 点击“DELIVER”,Emergency Therapies紧急治疗,如果第一次失败 . . .,改变放电路径（AXB BAX） 改变右室电极位置 如为单除颤线圈（HVB），可增加SVC线圈 重复诱发测试 检查有无气胸,影响除颤效能的因素,除颤波形 单相 vs. 双相极性 在双相状态下，当RV coil 是阳
13、极(+)时极性或许更有效如果DFT 15 极性可能有很大影响如果不能找到足够的安全范围，尝试合理的反转极性测试,影响除颤效能的因素,释放能量通常约10%储存能量不能被释放Gem DR 储存 39 joules 并释放35Marquis和 Gem III系列储存 35并释放 30Maximo系列储存39J并释放35J,影响除颤效能的因素,电极表面积最有效的系统是发放的电击复盖心肌心外膜片状电极是最好的改善经静脉电极导线系统的功效热壳近端 coil皮下电极导线或片状电极增加除颤电极表面积和通过心室的直流电,影响除颤效能的因素,电极导线的位置RV coil位于心尖部和间隔部除颤的效能 NASPE 2
14、003 讨论提示心尖部并不是象以前感觉的是必须的部位 (根据 DAVID)机壳的位置右侧 DFT 6 joule置入左侧比右侧要好置入腹部可能比右侧好,影响除颤效能的因素,药物钠或钙通道阻滞剂 DFTQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flecainide钾通道阻滞剂 DFTSotalol, dofetilide长期应用amiodarone 明显 DFT; 静脉注射 amiodarone 很少有影响充电时间,影响除颤效能的因素,“随着VF持续时间增加 DFT增加.”Platia, et al; AICD: Implications of De
15、layed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235“VF持续时间超过10秒可能影响ICD治疗效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular Fibrillation Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Humans. JACC.1999;33:33-38“如果转复不成功，患者必须应用合适的经胸除颤器进行复苏；早期转复是非常重要的，因为心律失常时间越长越难被终止.”Vita
16、lity AVT Reference Manual, page 9-12.,缝合囊袋,必需将VF Detection 程控为“OFF”状态， 以避免ICD误放电,成功植入的五个关键步骤,准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值连接ICD与电极，用程控仪测量P波和R波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知 进行DFT测试最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡,术后程控,将VF Detection 程控为“ON” 心室感知灵敏度设置为0 .3mV （或其它允许值） 根据术前VT/VF的情况设定识别参数 辅助诊断是否需打开 如何设置治
17、疗方案 起搏参数的设置,文字资料,填写登记表和其他详细资料,将ICD序列号胶条交给手术室巡回护士提供病人手册和临时担保卡给患者,植入信息,患者疾病情况,术后观察,局部沙袋压迫6-8小时，防止发生血肿； 观察伤口有无渗血 24小时心电监护，了解心律和心率变化,双腔ICD,合并任何心动过缓或潜在心动过缓（包括需要 使用抗心律失常药物） 合并阵发性房性心律失常和室上性心动过速 合并心功能不良 合并肥厚性梗阻性心肌病,以下情况考虑使用双腔ICD：,ICD植入并发症ICD植入中DFT并发症,2018/8/1,117,ICD并发症,与植入手术有关的并发症,血肿电极脱位心肌穿孔囊袋感染电极断裂气胸和血气胸,
18、血肿,囊袋出血，继而引起感染预防：术前检查凝血功能（INR0.05）,加拿大回顾性研究，总入选19067例患者，对术中DFT测试的并发症进行了统计，发生率0.18%:,Birnie,D,et al.Heart Rhythm 2008;5:387390,Complications associated with defibrillation threshold testing: The Canadian experience,DFT测试的禁忌症与并发症,有关除颤阈值测试并发症的资料很少，但在考虑是否需要进行除颤阈值测试时这是一个很重要的因素难治性VF导致死亡是很少见的，可能的发生率小于0.1%，
19、但大多数死亡可能与其他的操作并发症有关，而非除颤阈值测试除颤阈值测试中可能遇到的问题还包括左室功能受损、电机械分离、脑和心肌缺血和与房颤转复有关的栓塞现象与除颤阈值测试有关的死亡率估计为0.01%,The dilemma of ICD implant testing. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:675-700The Relationship between successful defibrillation and delivered energy in open-chest dogs: Reappraisal of the “defibrillation threshold” concept. Am Heart J 1987;113:77-84.,
