1、读书报告,Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis,摘要,静脉血栓栓塞（VTE）：包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是重症患者常见而严重的并发症。对ICU中的PE我们了解的相对较少，诊断和治疗上更困难。危重病患者具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。加压超声和CT扫描是诊断DVT和PE的主要工具。预防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的：主要有低分子肝素，如fragmine，它甚至可以用
2、于非重度肾功能衰竭。如果抗凝治疗不能使用，必须进行机械性血栓预防。然而，即使进行血栓预防，VTE仍可能发生。,病历,患者，男,77岁，因癫痫持续状态被送往ICU患者机械通气3天，每天5000IU普通肝素（UFH）预防血栓形成。拔管后，患者出现低氧血症，无低血压。胸部增强CT扫描（图1）显示双侧肺栓塞。经胸超声心动图检查和CT扫描没有显示任何迹象提示右心室劳损。给予治疗剂量的肝素，1周后恢复并出院回家。,图1：Proximal bilateral pulmonary embolism on computed tomography scan in a mechanically ventilated
3、 ICU patient,提示,在机械通气患者，肺栓塞的临床表现可不典型肺栓塞可发生在进行了血栓预防治疗的患者,简介,静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是ICU常见的并发症。危重病人，具有发生VTE的高风险：具有一般风险因素与ICU特有的危险因素如镇静，制动，升压药和中心静脉导管。 静脉血栓栓塞症的患病率，尤其是PE，在ICU患者中是被低估的：因为它往往是无症状的，尤其是在镇静和机械通气患者。ICU获得性血栓栓塞事件是很难诊断的，因为它们的表现往往和其它疾病相似。本综述的目的：说明ICU获得性VTE的特点和诊断和目前预防策略,Search strategy,
4、The PubMed database for English language publications Between 1981 and 2014 Using search terms： VTE in ICU risk factors of VTE in ICU thromboprophylaxis in ICU pulmonary embolism in ICU deep venous thrombosis in ICU mechanical thromboprophylaxis diagnosis of pulmonary embolism in ICU,Epidemiology,PE
5、是三种最常见的漏诊而尸检过程中被发现的疾病之一。尸检研究发现：在7至27%的危重患者发生PE，而其中只有三分之一被临床怀疑有PE。当临床怀疑PE，有三类风险： 高危患者：血流动力学不稳定，包括休克或低血压；中到高风险：血压正常与肺栓塞严重程度指数（PESI）III或简化的肺栓塞严重程度指数（sPESI）1，有右心衰竭或心脏生物标志物升高； 低风险患者，他们PESI 为I或II级，或sPESI 0 。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根据病例组合和诊断方法的不同，DVT发生率的范围从5到31%。,Epidemiology,在外科ICU，进行加压超声，没有临床症状的患者DVT的发生率为10
6、100%。外伤患者中，常规CT检查无症状患者发现PE的发生率在24%。ICU中PE的 患病率和发病率仍不清楚。 最近的三项前瞻性研究调查了ICU中PE的发生率。PE临床怀疑在0.4到2.3%的内科ICU患者；创伤后ICU，发病率上升到3.2%，虽然大多数患者进行了血栓预防。 PROTECT试验比较了危重患者（90%机械通气）预防性使用达肝素（低分子肝素）与普通肝素，临床诊断PE分别为1.3%和2.3%。,176个连续进行的机械通气患者因任何原因需要进行CT扫描，我们协议进行影响检查以诊断PE。33例（18.7%）患者诊断PE，其中有20例（60%）没有临床症状。在进行的CT扫描的48小时内进行
7、加压超声检查，检测到与PE相关的DVT 11例（33%）。 176例患者中35例（19.9%）患者诊断DVT，尽管92（52.2%）人进行了药物预防或抗凝治疗。PE与高死亡率有关，特别是发生右心衰竭或休克时。未经处理的PE的死亡率约为30%，但在足够的（抗凝）治疗时，可以减少到2-8%。,Diagnosis of ICU-acquired venous thromboembolism,门诊患者D-Dimer可临床排除DVT 。某些病症如心房颤动，急性冠脉综合征，脑卒中，急性上消化道出血，感染，DIC，重度肾功能不全， D-Dimer水平可升高。在危重病患者，上述情况常见，因此在ICU中D-Di
8、mer水平特异性降低。Crowther et al研究显示，高凝状态和D-Dimer水平都不能预测危重病患者DVT的风险，因此不应该作为一个诊断测试。,在普通人群中，加压超声检查是DVT的首选检查，具有较高的敏感性和特异性。门诊患者具有与DVT的症状，7天内连续2次加压超声检查阴性，发生DVT的风险少于1%，提示加压超声准确排除DVT临床重要的DVT。单次近端加压超声阴性，同时低或中等DVT的风险能够排除DVT危重病患者,特护医生进行床边加压超声可准确诊断下肢近端DVT，具有85%的敏感性和96%的特异性。,目前以胸部CT为基础的检查 方法已经取代了金标准肺动脉造影，临床可有效排除PE。CT肺
9、血管造影（CTPA）已成为ICU的PE诊断的影像学参考。多探测器血管造影在1.25毫米的准直厚度是最敏感的，可以更好地成像段和亚段的肺动脉。CT扫描对确定急性肺栓塞的严重程度是有用的，可 价右心室功能不全，并与超声心动图检查结果有很好的相关性,因为CTPA需要病人在一个相当稳定的状态被运送到放射科进行，所以不是所有临床怀疑PE的ICU患者都能进行CTPA检查。此外，院内转运可能会对机械通气的危重患者产生负面影响。这解释了为什么ICU延迟使用CTPA检查。大多数的流行病学研究都需要谨慎解释，因为对PE的诊断通常是基于有疑问的定义。我们发现只有2项前瞻性研究评估的危重病 患者的PE发生率，在一个同
10、质的连续性人群具有标准化的进行CT扫描：一个是在严重创伤患者（扫描无症状严重创伤患者， 24%发现PE ）；一个是在机械通气患者（在因为其他任何其他医疗原因进行CT扫描，使用标准的成像发现18.7%PE ）。,经胸超声心动图（ TTE ）对PE的诊断是有帮助的，可以床边检查发现右心室运动功能减退，右心室舒张末期内径增加，或三尖瓣返流速度。但是大约经造影证实的PE 有50%经胸超声心动图发现不了。经食管超声心动图（TEE）这个检查是非侵入性的，可以在床边进行，确定血栓。与CT扫描相比，具有很好的灵敏度和特异性（分别80%和100%）。但是远端PE诊断不如CT。,对危重病患者更具特异性的静脉血栓栓
11、塞危险因素,机械通气：减少静脉回流、 镇静中心静脉导管升压药物血小板输注和高血小板血症,危重病患者血栓预防有理论依据吗？,推荐普通外科和内科患者预防血栓形成。在ICU，三个RCT研究，进行了血栓预防治疗和安慰剂的比较，发现在血栓预防组下肢DVT的发生率明显降低，无论在UFH或 LMWH组。美国胸科医师学会（ACCP）推荐在危重病患者血栓预防以预防VTE（IA级：高质量的证据强烈推荐）。此外，在入ICU24小时内无明显原因忽略血栓预防与较高的ICU死亡率风险相关。,在ICU中，多达80%的患者在预防血栓过程中发作至少一次出血，往往是小的出血。5.6%危重病人有或无预防性抗凝发生大出血，达肝素用于
12、严重肾功能不全患者大出血达7.2%,ICU患者应使用哪种血栓预防,普通肝素低分子肝素机械性血栓预防,普通肝素和低分子肝素,在普通外科手术患者和内科疾病住院患者，LMWH和UFH具有相似的疗效和安全性。重大创伤患者，依诺肝素（LMWH）比皮下注射普通肝素更有效。在心力衰竭或严重的呼吸道疾病的患者，依诺肝素40毫克每日一次与5000 UI UFH每日三次，预防血栓栓塞事件同样有效。,PROTECT研究是迄今唯一RCT研究对比了ICU中使用LMWH或UFH预防血栓，其中包括高危出血患者。研究显示:近端DVT的发生率在肝素与低分子肝素组没有显著差别。然而PE的发生率在LMWH组明显低于UFH组。ACC
13、P推荐在危重患者具有中度VTE风险时使用LMWH或UFH预防血栓；在危重患者具有更高的VTE风险使用LMWH预防（重大创伤或矫形手术患者）（A级）,LMWH应用于危重病患者更简单吗?,抗因子Xa水平是低分子肝素抗凝效果的临床的标志；0.1-0.3UI /ml被认为具有有效的抗凝血活性。没有必要系统地测量每个病人的抗因子Xa的水平，但它可能在某些人群中是有用的如危重患者，可能因病人相关因素可影响血浆抗Xa因子活性，如生物利用度降低、水肿，缩血管治疗或肾衰竭。研究表明，在危重病患者依诺肝素剂量不足不能预防VTE。其效果控制应该是通过监测每个ICU病人抗Xa因子活性，无论病人的肾功能怎样。,ICU患
14、者机械性血栓预防,当存在抗凝禁忌，可以使用机械性血栓预防如：抗栓弹力袜（graduated compression stockings (GCS)或间歇充气加压（IPC）仅通过机械手段预防血栓形成推荐用于具有高出血风险的危重病，有使用抗凝药物预防血栓的禁忌症,ICU中血栓预防的依从性,ENDORSE研究 多国家，纳入68,183例住院患者显示只有很低比例的患者接受了恰当的血栓预防（根据2004 VTE 预防ACCP 指南 ）亚洲的一个ICU，20%的危重病人没有得到适当的推荐预防措施。在北美的ICU，95.5% patient-days给予与指南一致的血栓预防。在更严重的患者和以前发生VTE或
15、癌症史的患者做的更好。在更严重和手术的患者，在接受血管加压素或肾替代治疗的患者，低分子肝素的使用频率少于普通肝素。,What about asymptomatic PE?,住院患者血栓的发病率从0.6到5.7%不等在中度到重度创伤患者，CT显示22例（ 24% ）发生无症状PE，他们中30%接受了血栓预防。只有4例患者有大块栓子和1例小栓子但是有相关DVT,给予治疗剂量的治疗。10例小栓子且无治疗性抗凝治疗患者无一例在3个月内发生与血栓栓塞有关的并发症。我们关于ICU机械通气患者的研究，176例中33例（18.7%）患者诊断PE;他们中20例（60%）没有症状。所有这些患者当他们发生肺叶、肺段
16、、亚段PE均早期给予治疗性抗凝。ICU和住院患者诊断和未诊断PE患者之间死亡率无差异。,那么，对于无症状PE病例我们应该怎么做？我们应该常规检测所有无症状的PE吗？尽管好像我们应该治疗所有的PE,一旦他们被诊断，无论他们的症状如何都应该治疗。我们应该治疗所有无症状PE病例吗？大部分通过CT发现的意想不到的栓子是小的和段或亚段的栓子，它们的治疗目前还不清楚。因CT扫描假阴性没有诊断PE，没有抗凝治疗短期结果良好。Eyer等人也表明未经治疗的亚段肺栓塞没有影响病死率。另一方面，早期诊断PE和在有症状和无症状PE早期常规使用抗凝治疗有利于降低致命性PE。这些结果似乎支持机械通气患者需要常规检查发现PE。没有症状的PE不治疗死亡率是不是更高还需要进一步评估。,结论,诊断和处理危重病患者无症状PE 是富有挑战性的。目前诊断工具，例如：CTPA,如果在机械通气的患者系统性的进行CTPA检查能有效的诊断PE。考虑到ICU患者的高VTE风险，包括特殊的VTE风险像机械通气，缩血管药物和使用中心静脉导管，推荐进行血栓预防。在ICU中，LMWH比UFH能够更有效的预防血栓。但是许多的危重病患者高出血风险使得血栓预防的风险-收益比很难估算。有关PE的诊断和无症状外周PE是否需要治疗需要进一步的研究,
