1、1,医疗与护理文件记录 （二）,2,学习目标,掌握医嘱的种类及医嘱处理原则熟悉各类医嘱的处理熟悉护理记录单、病室交班报告的内容及书写要求,3,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 长期医嘱单 临时医嘱单,4,医嘱内容：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,5,医嘱范例：,呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml氨茶碱 500
2、mg速尿20mg iv st 舒乐安定 5mg. po.sos明晨禁食行B超检查,2007-12-19 9:00am,张平,Ivgtt.qd,6,医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,需立即执行，阿托品0.5mg H. st .需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规出院、转科、死亡也属于临时医嘱 一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理,7,医嘱的种类备用医嘱： (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临
3、时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。,8,长期医嘱的处理方法护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。,9,临时医嘱处理需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,10,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临
4、时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。,11,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,12,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱
5、”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,13,注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,14,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,15,三、特别护理记录单,危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需
6、严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。,16,记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等,17,记录方法用蓝钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。记录数据只填数字，不需填写计量单位。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,18,四、出入液量记录,记录内容和要求每日
7、摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。,19,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。交班内容出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等,20,交班内容危重患者：生命体征、神志、病
8、情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。,21,交班内容产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理。其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。,22,书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与
9、时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,23,书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写；,24,填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。,3床 祁宏大 于10am入
10、院，T36.6 ， P108次/分 ， R28次/分，高血压 BP 25.3/16.9KPa 。主诉：高血压病史七年，近半月来心衰 心慌、胸闷，呼吸困难加重。入院时患者神志清楚，“新” 口唇紫绀明显，呼吸急促，心律齐，下肢轻度水肿， 医嘱予吸氧，半卧位，并给降压、利尿、抗感染药物 治疗，青霉素皮试（）。患者病情危重，日间未排尿， 请夜间多巡视，注意观察尿量、血压用药效果和反应。,6pmT36.7 ， P90次/分， R26次/分， BP22/15KPa。排尿2次，约700ml，氧气持续吸入。半卧位入睡，暂无特殊主诉及变化，请继续观察。,6amT36.6 ， P94次/分， R20次/分， BP
11、22/15KPa。患者夜间取半卧位休息，仍予持续低流量氧气吸入，呼吸平稳。排尿1次，约400ml，睡眠佳，晨起无不适。,2床 张华 胆囊结石“手术”,患者9am在连续硬膜外麻醉下行“胆囊切除术”，术中 顺利，于11am返回病房，血压平稳，BP120/75mmHg,伤口敷料干燥，无渗血，腹腔引流管通畅，引流出少量血性液体，约15ml。现给予 5%G.S500ml加止血敏1.0 ivgtt. ，请继续观察血压及伤口敷料、引流管等情况。,11床 卫成才 2pmT36.5 ， P72次/分， HR96次/分， R20风湿性心脏病 次/分。患者家属今下午已来院签字，同意明上午 行电复律治疗。医嘱今晚餐后
12、禁食、睡前服安定5 mg，明6am 加服双异丙吡胺0.1。7am进除颤室， 给氧气吸入，心电监护，建立静脉通道。夜间注 意HR变化。,小夜班： 6pmT36.7 ， HR 94次/分,仍为房颤律，9pm安定已 服，并嘱禁食，夜间睡眠佳。,大夜班： 6am T 36.3 ， HR 96次/分, 房颤律。夜间睡眠尚好， 术前医嘱均已执行，现患者已进除颤室，并予心电监护， 因已是第三次行电复律，故患者情绪稳定。,1床 张敏 2pm T36.5 ， P80次/分，患者4pm输注复方氨基肝硬化 酸5分钟后，即出现发冷，继之寒战、高热，T39.5 ， 报告医生，立即停止输液，遵医嘱盐酸异丙嗪25mgim， 并给予物理降温酒精擦浴，患者精神较紧张，已作解 释。30分钟后，T38 ，患者诉好转，情绪稳定。请 夜班继续观察体温变化。输液器及复方氨基酸余液已 保留送检。,
